年輕時也許對護理工作有憧憬、有理想，也許有人對教學工作有熱情，也許有人對研究有專注，但是當對護理投入太多太多的感情、時間與精神之後，我們有時已經理不清楚自我到底在為自己還是在為專業衝鋒陷陣，我不想拿胡適的社會不朽論來談論最近發生的事情：「小我是會消滅的，大我是永遠不滅的，小我是有死，大我是永遠；永遠不朽的」，因為白話文學革命迄今已經數十載，也許大家會認為我們是一群老太太，還在談南丁格爾的犧牲奉獻呢!然而在科技進步飛速的現代社會中，因為方便、因為能力增長，人類誠如第五項修練的作者Peter Sange所講的一樣：「人類的自我意識已經膨脹到極點」。現在透過臉書Facebook真的是更讓每個小小的臉書主子發出一個個小小的聲音，聚集成ㄧ股不容忽視的力量。於是小我與大我之間的拿捏，在一不小心之間就會點燃火花!

    我想淡定一下，冷靜一下是平衡理性與激情的最好方式，相信每位護理人都接受過理性思維之訓練，認識所謂學習組織，就是集合眾多個別意見、在腦力激盪之下，組織不斷面對問題與精進解決策略之自我學習成長，透過討論、辯論凝聚組織之願景與共識，於是乎！可以在強調個人願景之下，建構共有的群體遠景的。多麼期望讓這個屬於大家的護理團體也是個學習型組織、充滿活力與動力，集合眾人的思想應該是遠比個體更有智慧、更有能力解決屬於我們自己的問題。感激監察院尹祚芊監委即時提出醫院評鑑糾正，認為衛生署對各醫院的病房評鑑不能再陽奉陰違，虛應故事。呼籲大家上下一心、共同戮力解決共同的困境。

    本會歷史悠久，集合眾多護理菁英與領導，護理人員對我們是有期待的，期待每位會員在自己工作範疇中，領導自己的組織、團體共同面對困境，帶領每個小自我、體認大自我，從制度、法規、福利、教育….研擬突破重圍的具體方針，並努力落實。

 譯自：Evidence Summary: Vesicant Cytotoxics:Extravasation Management

 本翻譯已獲TJBCC授權

發泡性化學藥物的外滲處理

臨床基準

•外滲是發泡或非發泡的液體或藥物不小心從靜脈滲漏到周圍的健康組織。多種抗腫瘤藥品引起健康組織的毒性，表示外滲對病人會造成危險。¹外滲的發生率估計從0.6％-6％，雖然它有可能更高，但這都取決於病人健康狀況和治療前的問題。²

•發泡性化學藥物的外滲的危險因子，包括脆弱的小靜脈，硬化的靜脈，肥胖，共病症（糖尿病，循環系統疾病），感覺受損，使用硬的靜脈注射導管，缺乏知識和技能。發泡劑的濃度，外滲的量，外滲的部位，和發泡性化學藥物的種類都是造成外滲損傷嚴重程度的影響因素。^{3, 4}（IV級）

•預防外滲應採取措施包括發泡性化學藥物的給藥時要有標準化程序，所有工作人員的培訓和教育病人有關發泡性化學藥物外滲的危險。^{3, 4}（IV級）

•有指引建議應避免選擇小及脆弱、屈曲處、在手臂且淋巴水腫或神經功能缺損的靜脈。前臂大靜脈是被建議可以注射發泡性化學藥物的。^{3, 4}（IV級）

•發泡性化學藥物應按照藥廠的仿單建議給藥（如適當的稀釋，指定的給藥時間）和給藥前先確定回血。開始化療之前，應先沖洗注射管路，注射兩種藥物間亦需沖洗，完成化療時再次沖洗。^{3, 4}（IV級）

•應確保套管和置針處是可以看見的。在注射發泡性化學藥物的過程中，應監測注射部位是否有腫脹，發紅，疼痛或其他症狀。^{3, 4}（IV級）

•當發泡性化學藥物的發生或懷疑外滲時，第一個步驟是停止輸液，取出套管或針，儘可能的嘗試用10毫升的注射器抽吸發泡性化學藥物。^{3, 4}（IV級）

•建議使用之外滲解毒劑包括dimethylsulfoxide, sodium thiosulfate, and dexrazoxane。^{3, 4}（IV級）

•除了記錄外滲的發生外，應每8小時檢查外滲的範圍，有任何變化都應記錄。^{3, 4}（IV級）

證據的特徵

這證據結論在搜尋文章之結構，選擇以證據為基礎的健康照護資料庫。結論中的證據包含：
•文獻回顧和專家的意見。^{1, 2}
•歐洲腫瘤護理學會外滲處理的指引。^{3, 4}

最佳實務建議

在周邊血管注射發泡性化學藥物建議選擇前臂大靜脈。（B級）

•應按照藥廠的建議注射發泡性化學藥物。（B級）

•在發泡性化學藥物的注射過程中，應監測注射部位是否有腫脹，紅腫，疼痛或其他症狀。（B級）

•在化療開始前，靜脈導管應沖洗，注射兩種藥物間亦需沖洗，完成化療時再次沖洗。（B級）

•應每8小時檢查外滲的範圍，受影響的區域有任何的改變都應記錄。（B級）

1. Nogler-Semenitz, E., Mader, I., Furst-Weger, P., Terkola, R., Wassertheurer, S., Giovanoli, P., et al. (2004). Extravasation of cytotoxic agents. Wien Klin Wochenschr, 116(9-10), 289-295. (Level IV)

2. Jordan, K., Grothe, W., Schmoll, H. J. (2005). Extravasation of chemotherapeutic agents: Prevention and therapy. Dtsch Med Wochenschr, 130(1-2), 33-37. (Level IV)

3. Wengstrom, Y., Margulies, A. (2008). European Oncology Nursing Society extravasation guidelines.

Eur J Oncol Nurs, 12(4), 357-361.

4. European Oncology Nursing Society (EONS). Extravasation Guidelines 2007. Cited 04

March 2009. Available from URL:http://www.cancerworld.org/ CancerWorld/moduleStaticPage.aspx?id=3891&id_sito=2&id_stato=1 (Level IV)

三十而立~感恩回饋~話護理

國立成功大學護理學系   黃美智教授專訪

          國際護理榮譽學會編輯委員會委員        楊雅玲、鄒怡真   採訪

國際護理榮譽學會編輯委員會委員國立台灣大學護理學系講師   楊雅玲  撰稿

黃美智教授歷任本學會多屆理事或常務理事，現為學會常務理事兼財務主委，國立成功大學醫學院護理學系教授及臺灣護理教育學會理事長，長久以來對於護理教育、研究與實務有豐富的經驗與獨特的見地，本期芳草集邀請她與會員分享其成長的歷程，以提攜與勉勵後進！此次訪問針對黃主委護理專業之成長歷程，談對護理教育者的認知與期待，再以護理教育學會理事長的立場，討論目前護理教育相關議題。黃主委述說過去求學與工作的經歷，讓我們感受到她對事的洞悉與堅持；她不藏私的熱情分享，亦讓我們得到許多的啟發及省思！

黃教授之訪談實錄，是以第一人稱自述方式呈現：

學經歷簡介

我自台大護理學系畢業後即到台大醫院工作，期間並被派至當年之省立桃園醫院擔任半年建教合作交換護理師，之後回母系任助教2年後，考取台大護理研究所碩士班。畢業後南下至中華醫專協助規劃第一屆二專部課程，並曾代理科主任半年。1989年成大護理學系創立時，受聘為創系四位教師之一；1999年赴美國西雅圖華盛頓大學修習護理博士學位，返國後於2004至2010擔任成功大學護理學系主任兼附設醫院護理部主任。平日教學與研究之外，亦積極參與各政府委員會或非政府組織，包括教育部醫教會護理小組、衞生署照護處或國民健康局各諮詢委員，新制教學醫院評鑑、護理教育評鑑委員，考選部典試委員、國際遺傳護理學會（ISONG）委員及國內外專業期刊之編輯或審稿；另擔任專業團體之理監事或委員，如台灣護理學會，護理師護士公會全國聯合會、台灣遺傳諮詢學會、台灣生命倫理學會、台南市護理師護士公會、台南市癲癇之友協會等等。學術及臨床專長包括護理教育、兒科護理及早產兒家庭照護、遺傳護理及生命倫理。

專業成長的奠基

台大護理學系是我學習護理的開始，當年台大醫學院護理系及附設醫院護理部在鍾信心主任與余玉眉主任全力推動結合教學與臨床之大環境下，讓學生體會教師的臨床經驗是長期累積，進而引領臨床研發新的理念或提升品質，護生畢業後有紮實的臨床經驗是未來發展的基礎。因此畢業後就先在台大小兒內科病房擔任護理師，而後回系上擔任小兒科護理助教。因為兒科實習方式是由老師帶著學生完成小兒內、外、門診所有兒科單位實習，老師必須熟悉各單位的護理工作，因而寒暑假與平日沒課時，會安排到各兒科單位照護個案，另因為醫院「小兒加護訓練班」是由陳月枝老師（兼督導長）負責，故每年我都擔任兒科加護訓練的助教，協助課程規劃、跟課且分擔授課，並到NICU/PICU受訓。此過程所能獲得的臨床經驗更為多元與深入，且由於擴增NICU的經驗，因此日後在安排學生兒科實習時，便有把握加入NICU的實習，使學生能親身體驗早產兒照護的過程與發展性照護的精髓。

當年PICU較無照顧開心術後的經驗，開心手術後的嬰幼患童由外科加護單位（SICU）照顧，但SICU的醫護人員不熟悉小兒照護，因此照顧時常覺得壓力很大。為了提供個案持續性的照顧，我由小兒內科的心導管檢查開始，跨單位照顧個案，開心手術後亦跟到SICU，主動協助護理人員照顧小病童，並加強術後之心、肺及循環系統等功能恢復之照護方式。此時還清晰記得我們共同努力的執行拍痰、姿位引流、抽痰等，直到真的把氣管內管那一塊濃痰抽出，那名的小病人由持續發紺到嘴唇、指甲迅速轉為粉紅時，當時醫護共同感受到的那股欣喜！因為他是台大醫院大血管轉位（TGA）矯正手術成功，且渡過艱難的術後照顧，終於能健康存活的第一位個案！

我在台大求學與工作時期，正逢Ida Martinson教授來台灣協助創立兒童癌症基金會，因此有機會參與所有的籌備與建立制度的過程，包括個案追蹤，家庭訪視，撰寫各類衛教單張、手冊，籌畫募款餐會與義賣，ICRT點燈募款，辦理病童繪畫比賽及郊遊等等，20多年後看到當年設計的衛教手冊及單張繼續協助醫護人員及病童家庭面對癌症，深刻的體會什麼是「留下痕跡」！

以上種種讓我體會與覺察護理教育應融合臨床的照護情境與實例，。碩士畢業後在中華醫專服務期間，基於在台大的習慣，我主動向校方申請能持續臨床服務的時間，當時邱秀環主任准許只要把課安排好，每週有兩天到成大醫院，其中安排2個半天跟林秀娟醫師的遺傳諮詢門診及朱曉慧醫師的小兒生長發育門診，下午就去小兒科病房選個案照顧。這一年不只在遺傳諮詢護理及小兒身長發育的評估與護理多所精進，能獨立諮詢個案，同時亦與成大遺傳諮詢團隊及兒童生長發育專科建立緊密的跨團隊伙伴關係，這對於我之後能共同提供臨床服務或團隊研究計畫的合作均建立了良好的基礎。

教學研究與服務的整合

1989年成大護理學系創立，當時創系李引玉主任非常珍惜全新創建一個護理學系的機會，帶領我們大量的閱讀、討論、籌畫，思考如何建立學系的體制與理念，規劃教師的角色涵蓋教學、研究與服務。當時我初擔任大學講師，認知這三個角色須均衡發展，且其重點順序是教學→研究→服務。研究的目的是創造新知，提升教學品質並應用到臨床。身為大學教師，要兼顧並結合這三個角色職責，就必須時時思考做一件事情時，如何能在教學、研究與服務均能結合與發揮。如我的專長是兒科護理，在醫院兼任就選擇新生兒加護單位，研究領域則針對早產兒家庭照護，帶學生實習也在小兒科單位，在長期協助護理長及護理人員成長的過程，亦同時建立學生合宜的實習環境。我的研究方向與學術發表也朝向相關領域發展，如此授課或臨床教學時亦常能將自己的學術發表作為輔助教材，研究成果融入教學內容，兼任臨床職務時亦能引領臨床照護的新觀念。而現今研究所的教育目標為培育臨床進階護理師（APN），整合此三方面在帶領研究生時，也較能得心應手。這個模式是需要長期累積與灌溉，但此時回頭看，是可行且雙贏的模式。

遺傳諮詢門診亦是如此，剛開始與林秀娟醫生合作，看診時我在另一診間提供諮詢，結束後再共同討論個案。遺傳疾病非常多樣化，但以家庭為中心的照護概念是完全適用於這些個案及其家庭（族）。持續下來對於遺傳以及基因等相關知識逐步熟悉，與團隊成員也建立默契，等諮詢模式逐漸穩定，就開始篩選能勝任諮詢的診間護理人員，予以經驗傳承。最後說服醫院聘用遺傳諮詢護理師提供病患服務，並統整遺傳中心之教學、研究與服務。去年我們去東京參與「日本遺傳護理學會」十週年學術會議，更釐清在家庭護理的本質上加入遺傳的知識，並加強諮詢能力，不只處理遺傳諮詢的問題，還能協助家庭心理社會層面之適應，提供長期且全面的照顧。在此基礎下開「遺傳護理」課程，讓大學護理系的學生奠定遺傳學方面的知識，並能靈活應用於家庭照護。由於長期與團隊成員共事，因而亦能共同進行有關遺傳照護、基因倫理甚至跨文化照護的整合性研究，最後還能對於國內相關政策，如新生兒篩檢的知情同意考量等，提供諮詢意見，協助決策。

終生學習，沒有停歇

回首三十年，我算相當幸運也很感恩於每工作一段時間就有沈澱成長的機會。碩士畢業後工作2年，幸運得到衛生署遺傳諮詢受訓的獎助進修一年，8年後得到家人及同事的支持，出國進修博士學位。返國後工作三年後擔任護理系主任兼附設醫院護理部主任，讓我能以行政管理與領導的角度來拓展思考的層面，雖然擔任行政職務時間被卡得很緊，所需負擔的責任重大，但卻也最能貢獻自己，服務社會，達成理想。在這6年之中，承先啟後，得以拓展學系國際化，增加學生多元學習機會，提升教師研究及學術發表潛能，建立優質的大學及研究所護理教育模式，讓老舊斑剝的系館重生等等，臨床護理方面，建立腫瘤個案管理師制度，提升專科護理師獨立護理功能，全面導入實證護理於臨床文化，推動臨床護理倫理案例討論，最重要的是改變護理部文化，關注基層護理人員的福利與成長，雖然我們未標明「磁吸醫院」，但由後來招募新進護理人員時，每次總有數百人來應徵，可確實看出磁吸的效應。護理主管要決定是否作「對的事」（Do right thing），而選擇了對的事，要能將事作「對」(Do the things right)，就得看能否帶領執行團隊一一克服困難，全面推動。從領導的角度，我希望以紮實的方式做整體文化的營造，雖然較慢，但才能確實改變體質。六年主任任期雖然很忙，但學習成長也相當多，我會鼓勵大家如果有機會，且有心想做一些事的人，應積極爭取擔任行政職務，不是為了「名」，而是因為有職位，才有權力與影響力去做改變，將理念付諸實行。

護理學術及教育界與護理實務界之合作與雙贏

這一波的護理人力荒，我認為並非教育人才不足或考照率偏低，實乃因護理人力市場需求增加，如擴增進階護理師（專科護理師、個案管理師、衛教護理師等）職缺，以及就業及在職留任人數不足。前者乃護理界多年努力的方向，故是值得持續做好的方向，而後者則有賴產學界共同合作，學校要提升教育品質，醫院需更投注留任措施，創造正向的工作環境。另外創造彈性工時工作機會，使有意願回流的護理人員可順利再就業，發揮其能力，確實增加護理人力。由於護理教育投注的成本非常高，端看實習教學所需的教師人力，各醫院及病家須配合提供多樣的教學環境等等，顯現護理教育之昂貴成本，然而經過四年、五年、甚或七年（五專加二技）培育出來的新畢業生，在護理執業平均只有7年（為全世界最短！），有哪一個專業負擔得起長期這麼昂貴的成本流失？最佳解決方案是提高教育出來的人留在護理執業的比例，並能持續成長與精進。

為了提升護理教育品質，台灣護理教育評鑑委員會（TNAC）經過多年評鑑的結果，建議須提升各級護理教師（含專科、大學及博碩班）臨床實務能力，以提升護理教育與臨床實務之整合。教學醫院評鑑著重提供優質的實習教學環境，很多護理老師也深知臨床經驗的重要性，但處於產學組織體系之限制，長期下來造成教師對臨床環境及人員不熟悉，技術不純熟，因擔心出錯以致危害病人安全。在此情況下，若只要求教師個人自行負責，其實無法達到全面改善；以我淺見建議各校應建立產學合作機制，使所有教師均能透過體制建立增進臨床能力的管道，而臨床方面若能協助其教師對臨床服務的適應，則以長遠效益而言，對產學雙方都會好，且可互蒙其利。

進入護理專業已將近35年！！感念所有前輩的引領以及同伴的砥礪，想與大家分享的依然是「堅持理想與終生學習」。