2012.03

   冬天遲遲不走、春天像是害羞的姑娘躲躲閃閃，綿綿細雨的台北天氣讓人萬分期待春天儘快來臨。夜裡因為Linsanity觀看籃球，惺忪的雙眼還是不小心看到校園中的杜鵑花已經迫不期待的偷偷開花；在內湖辦公室偶爾看到一點點陽光在窗邊露臉，窗檯上的小盆栽就悄悄地發出小小翠綠新芽，全省的櫻花也毫不客氣的繽紛綻放。真是個有希望的又充滿期待的季節。清晨看到二年級學生就已經在示範教室練習打針發藥的技術，打開信箱總會在三月一日發出今年International Nursing Research Congress (INRC)的接受函，一封封都是研究生們的摘要被大會接受發表，這是一件擔任老師最開心的事情，看到新的一代年輕新秀的逐漸產出，突然很有感觸的想到，冬去春來世代替換是一個不變的定律。總會網站上教導分會應該要去了解世代間的差異，認識我們的年輕新會員。榮民等級會員(1909~1945出生)、戰後嬰兒潮(boomer, 1945~1965出生)、X世代(1965~1980出生)、Y世代(1980年以後出生)，親愛的會員，您是哪一世代呢？學會就像一大榕樹，需要有老幹新枝，如何讓專業團體永續經營、代代相傳繼續精實壯大真是一大挑戰。

    馬克吐溫是一代文學巨擘，有ㄧ年愚人節一群愚弄他的記者刊登一則他已經死去的消息，結果人人如喪考妣來致哀，結果本以為他會大怒，沒想到他說：「那是千真萬確的!只不過把日期提前一些了吧!」，考試院王建煊院長來校演講時，有感醫界品德教育的重要性，他說：「每個人出生開始都在邁向死亡的隊伍中排隊，有人排前面點、有人排後面點，身不帶來死不帶去。」，現世的名與利其實如浮雲一般稍縱即逝，他認為做有意義的事情是遠比金錢、權勢更為重要的。現在有些年輕人喜歡抄截徑，喜歡輕鬆工作，想要趕快畢業，只要做簡單的研究。我常想這就像不見陽光的花草，在樹蔭下較涼爽、好過日子？這樣就長不大?開不出燦爛的花朵了？我們經常會遇到這個難題，究竟應該嚴加訓練教誨，還是得過且過？帶領年輕人是需要因材施教，我們真的非常清楚，但是一股向上提升的熱情與氛圍，卻是師長們應該帶給大家的。

    轉眼間我數數本分會在我國已經24年了，長江後浪推前浪世代替換也是必然的，栽培後進是本會重要使命，推薦優秀新會員入會，入會本身就是一種榮譽的加冕，是代表著對護理專業未來領導者的肯定，過去本會一共有一千多名會員被光榮的引介入會，然而目前的活動會員不到300人，許多會員只在當年要參加國際會議時才繳交會費，我曾想自己為何對國際護理榮譽學會(Sigma Theta Tau, International Nursing Honor Society, STTI)這麼有感情，辛苦撐著會費不足以營運的學會呢？當然是想到那些年師長推薦我們入會，在草創階段艱辛經營，辦理許多研討會用心栽培我們，也經常因為參與STTI的INRC，體驗到以國際觀點進行護理研究，最近整理辦公室，發現一本本研習活動講義、INRC的會議手冊，陪伴著我走過青春歲月年華，即使搬家換工作也捨不得丟棄的寶貝，在腸枯思竭撰寫文章時，往往都可以從中獲取靈感與資源。我感謝過去這些師長無私的奉獻心力，辦理這麼多的研習活動，讓我受益良多。現在換我們要用心培育年輕人，讓更多年輕學者在專業摸索階段有良師益友的陪伴，有國際級頂尖大師指引。所以即使再怎麼辛苦難以營運，都要盡力辦好研習活動，每次從擬訂主題、邀請講師、到現場支持鼓勵，及看到會員回饋意見的滿意，都讓我覺得作育英才真是一件令人喜悅的事。

    今年我們檢視大會的組織章（Bylaw)清楚載明繳交會費是對學會認同，作為STTI會員基本的精神，在我們自己成長的歷程中本會給了美好的經驗，秉持分享與栽培之心，期望今年在招募新會員(recruiting)以及老會員回流(retaining)能做出一些成績，盼望各世代的會員，也能為本會這棵大榕樹，盡心栽培永續經營下去。

長庚科技大學護理系所副教授  陳淑卿           2012.03

譯自：“Best Practice -- Evidence based information sheets for health professionals”     

                                                 本翻譯已獲澳洲 The Joanna Briggs Institute授權

 戒菸措施與策略

臨床實務之建議

• 自助(self help)不應被視為第一線戒菸療法及唯一可用的治療形式，且使用教材(材料)應依個人需要量身訂做 。(A級建議)

• 強化個人行為療法介入的形式12次簡要輔導講習班，建議沒有被有效的尼古丁替代療法，或如有人不希望使用尼古丁替代療法。(A級建議)當有人使用尼古丁替代療法未達到戒菸效用，或是有人不希望使用尼古丁替代療法時，進行12次簡要的輔導會談是被推薦的強化個人行為療法的介入措施。

• 團體治療計畫提供的治療方案應在自助方案之前就實施並且可以納入至尼古丁替代療法中。(A級建議)

• 厭惡療法(aversion therapy)和替代療法(alternative therapies)，如針灸或穴位按摩不應該使用。 (A級建議)

• 尼古丁替代療法的貼片應在醒著的時候（16hrs/day）使用，通常療程長達8週，才有一定的治療作用(療效)。(A級建議)

• 凡使用尼古丁替代療法口香糖，給予高度依賴吸菸者提供4毫克的劑量，低度依賴吸菸者提供2毫克的劑量。(A級建議)

• Clonidine, Lobeline 或 opioid拮抗劑不應被提供用於戒菸。(A級建議)

• 在個別情況下尼古丁替代療法未達到效用時，會考慮採用Bupropion或Nortriptyline療程。(A級建議)

• 住院的病人，必須持續密集的個別輔導(勸戒)到出院後一個月。(A級建議)

• 術前戒菸策略必需於手術前6-8週開始。(A級建議)

• 對於冠心病患者，於戒菸過程中持續進行心理社會措施的介入並追蹤是被建議。(B級建議)

• 所有吸菸的病患都應該要求他們將吸菸的狀況做成紀錄。(B級建議)

• 醫師、藥師或護理師對於所有使用菸草的病患，都應該主動勸導戒菸。(B級建議)

訊息來源

自從2001年首次刊登戒菸的處置及策略訊息單張，至今有關戒菸的實證研究持續成長。該戒菸的處置及策略訊息單張包括12篇新的或更新的系統文獻回顧文章，提供更確鑿的實證來證實尼古丁替代療法或其他策略或處置介入對於戒菸影響的成效。

背景

尼古丁替代療法為主要的戒菸策略，為一個具有實證的完整主體，包含了廣泛的其他各類處置介入措施，從行為療法，各類諮詢輔導，自助策略，其他藥物治療到以特定族群患者和/或特定條件來安排策略處置。

最初的推動來自於健康專業人員的激勵是很重要的關鍵，這可以促使個體(抽菸者)察覺尼古丁替代療法的目的及方法，甚至可直接轉介給戒菸專家，例如在英國的國家衛生事業局停止抽菸服務。

自助是一種治療的形式，由個人管理自己的戒菸計劃。^7,14

是低成本的戒菸方法，但其成本效益卻比其他療法低。行為處置包括因應和社會技巧訓練，應急管理，自我控制，及行為認知處置。

團體治療介於密集個別輔導和自助管理之間，並需治療師些微的支持，其戒菸率勝過一對一密切諮商。有二十篇研究顯示，護理師的介入能顯著增加抽菸者戒菸的機會。¹⁰

傳聞證據建議，憂鬱症病史者多數為吸菸者，而在戒菸期間可能導致憂鬱症發作。

此外，有些人考慮戒菸可能更喜歡非尼古丁形式的藥物治療。¹²

對於戒菸策略來說，抗憂鬱劑可能有雙重目的，很多的抗憂鬱劑都有已做過廣泛的試驗。而尼古丁替代療法和抗憂鬱藥是最常被使用治療方式，替代療法，包括催眠和針灸題材都已有系統性回顧文章，並報告在此訊息單張中。

除了具體的介入措施，特定病人群也被調查戒菸意願，以減少長期或短期的健康風險。在本訊息單張中，針對準備手術，憂鬱症，或冠狀動脈心臟病，或住院之患者進行討論。

藥劑師和醫師的建議也有文獻回顧，主要討論諮商(會談)時間的長短對於戒菸率的影響(成效)與未有任何其他措施介入的戒菸率做比較。

這些建議的等級乃根據瓊安娜布里克斯學院所發展的2006有效性等級¹⁶

等級A：有強力證據支持臨床運用。

等級B：有證據支持但臨床運用仍須再加考慮。

等級C：沒有證據支持。

目的

描述戒菸的最佳處置

處置的型態

處置包括治療策略(例如：自助或團體導向)及藥物治療

發現–治療

形式

自助

自助治療依賴一系列的策略，如：影帶或文字為主的支持教材。自助試驗與簡短的信、或無任何訊息相比，自助及短暫的接觸、自助及尼古丁替代療法、或單獨的尼古丁替代療法、或個別的自助教材、附加的書面資料或影帶資源。

自助教材可以改善戒菸率，但效果不大，即使附帶尼古丁替代療法，其戒菸率無明顯受影響。但此種方法對於戒菸者的衝擊較其他治療方式小。

自助治療對於戒菸成效雖然只有些微的影響，但是當欠缺此類自助教材時，自助戒菸很可能會失敗。⁸

個別治療

在超過 7000人參加的21個試驗比較個別與團體治療的效果進行評估，發現個別治療更可能導致吸菸者戒菸。個別治療與尼古丁替代療法相結合，治療效果未增加。事實上，個別治療導致整體戒菸的可能性較低。且証據表示並不支持頻繁的個別諮商會比簡短的會談效益好。然而，密集的個別諮商輔導與增加戒菸率有關聯，個別治療包含了12次預防菸癮復發的認知行為會議治療。⁷

團體治療

超過100個形式的團體治療被描述在文獻中。團體治療的功能：分析成員的行為動機;提供社會學習的機會;產生的情感體驗;和傳遞信息及傳授新技能。共有55個試驗符合納入標準進行比較。十六個研究比較團體計畫合併自助治療，團體治療的戒菸率增加(N = 4395, odds ratio (OR) 2.04, 95% confidence interval (CI) 1.60 to 2.60).團體計畫比無介入控制更有效(seven trials, N = 815, OR 2.17, 95% CI 1.37 to 3.45).無證據指出團體治療比密切個別輔導更有效。¹⁴

結合團體治療與其他治療形式，如：尼古丁替代療法能更有效的促進戒菸，雖然團體治療不總是被患者接受。有限的證據表示，這樣結合治療方案包括提高認知及行為的技能和避免菸癮復發，比其他治療方式更有成效。¹⁴

厭惡療法

厭惡療法可用研究表示，它增加了戒菸的機率。然而受益程度很小，這可能和出版物的偏差有關，而非真正的效果。此治療方法中快速的吸菸並不能有效影響戒菸，因此不被考量用在多數患者。

另類療法

針灸為中醫治療方法，以針刺激在人體特定的穴位。已有文獻回顧表示針灸可以降低戒菸時產生的症狀進而提升戒菸率(能力)。除了針灸外，穴位按摩、鐳射治療和電刺激的治療也都有文獻回顧討論，但是，現有的證據並不支持戒菸者使用。¹⁵

藥物治療

尼古丁替代療法

尼古丁替代療法有一系列的管理方法，包括口香糖、貼片、吸入器、鼻用噴霧劑和舌下片的方法。

使用劑量及所需的時間是視戒菸者的狀況進行調整的，並可能需要不同的治療方案。而證據顯示，任何形式的尼古丁替代療法明顯比安慰劑或沒有尼古丁替代療法更有效的提高戒菸率。¹²

尼古丁替代療法口香糖

證據顯示，酸性飲料和咖啡會抑制尼古丁替代療法口香糖的療效。而尼古丁替代療法口香糖也與胃副作用和轉移性依賴有關聯。口香糖的用量可依吸菸者對尼古丁的依賴程度而修訂，高度依賴者4 毫克/顆，低度依賴者低劑量2毫/顆，可有效地治療。¹²

尼古丁替代療法貼片

尼古丁貼片成效廣，戒菸計畫的持續性中提供每天各小時的治療。

從大型的文獻系統性回顧表示，尼古丁替代療法貼片在醒著/工作時貼上16小時，和貼24小時的貼片成效相同。同樣的文獻回顧亦指出持續8週的尼古丁替代療法貼片治療與超過8週以上的治療成效相同。¹²

小型試驗表示甚至更短的時間；低於3週的貼片治療和長時間的貼片治療成效相同，但目前仍需要更大型的研究來確認。尼古丁替代療法貼片治療過程中可以隨時停止，不須減量使用，並不會影響戒菸者治療的成效。

其他藥物

Clonidine為抗高血壓藥物，作用於中樞神經系統降低其退縮的(withdrawal )相關症狀。由6篇重要的系統性回顧研究發現傾向於使用clonidine，原因也許是此藥物比安慰劑更能使整體產生正向的效果。然而此藥物所產生的不愉快感副作用及信賴區範圍大所以不建議與其他替代療法一起使用。⁴

Lobeline被廣泛使用在戒菸處置。然而，僅有一篇在1997年系統性回顧中討論，故證據薄弱，至今仍沒有更新的文獻回顧。¹³

鴉片拮抗劑的戒菸

四篇隨機對照試驗研究以統合分析檢定鴉片拮抗劑naltrexone的戒菸率，結果使用安慰劑與naltrexone6個月的戒菸率無顯著性差異，因此，不被推薦使用於戒菸。³

抗憂鬱劑的戒菸

抗憂鬱劑的文獻回顧，包括 53篇試驗研究檢驗bupropion及nortriptyline對於戒菸的治療，發現使用這兩種藥物治療戒菸者比沒有使用此二種藥物治療戒菸者其戒菸率增加兩倍。三篇長期臨床試驗研究使用bupropion，發現對預防菸癮復發沒有助益，證據不足以確定在尼古丁替代療法中附加抗憂鬱劑治療能提供額外的長期效益。三篇試驗研究發現臨床戒菸抗憂鬱劑使用以varenicline高於bupropion。而這些藥物使用與抽搐、不愉快感及嚴重的副作用有關聯，在使用時必須特別注意。

Bupropion不建議用在妊娠、哺乳或<18歲的年齡。此外，使用選擇性血清素吸收抑制劑對戒菸沒有影響。抗憂鬱劑的臨床效益，尤其是bupropion 及nortriptyline，在尼古丁替代療法中並無足夠的證據表示此藥可優先選擇使用來戒菸。⁶

特殊患者族群

住院病人

一篇回顧研究發現在住院期間即進行密切諮商輔導持續至出院後一個月會增加出院後戒菸率，雖然效果量很小。

且指出在住院期間長時間諮商輔導與高戒菸率無關，但在住院期間戒菸的治療計畫可以輔助吸菸者戒菸(意願動機)，且不需花費額外的資源或尼古丁替代療法的介入。儘管如此，長期的輔導也能夠對戒菸有幫助。¹¹

術前患者

四篇試驗研究回顧探討戒菸與術後復原狀態之間的關係，結果皆顯示術前抽菸者顯著性減少年(降低)，但僅有兩篇研究報告指出抽菸對於傷口合併症的影響，一篇表示戒菸會降低傷口相關合併症、心肺合併症及整體的危險性，另一篇研究結果也是相同的結果。一篇報告表示在術前6-8週即開始進行戒菸才能有這樣的好處。而在二篇研究中發現長期的戒菸對於手術前期並無顯著的影響。⁹

冠心病患者

一篇回顧研究追蹤評價使用行為治療、自助治療、電話支持、及危險因子目標等介入措施對於冠心症患者戒菸6個月的成效。自助治療包括訊息手冊、小冊子、影帶、及影音等，介入措施是否密集則根據與成員接觸的時間(時數)長短來檢驗，令人感興趣的是在戒菸後6-12個月追蹤，發現心理社會處置的介入與常規照護有相同的成效。且指出治療中與戒菸者長時間的接觸會增加成功戒菸的機率。²

1. The Joanna Briggs Institute. Smoking Cessation Interventions and Strategies. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals. 2001; 5(3).

2. Barth J, Critchley J, and Bengel J. Efficacy of Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with Coronary Heart Disease: A systematic review and meta-analysis. Annals of Behavioural Medicine 2006;32(1): 10-20.

3. David S, Lancaster T, Stead LF and Evins AE. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3.

4. Gourlay SG, Stead LF and Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 3.

5. Hajek P and Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Issue 3.

6. Hughes JR, Stead LF and Lancaster T. "Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1.

7. Lancaster T and Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.

8. Lancaster T and Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.

9. Møller A and Villebro N. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3.

10. Rice VH and LF Stead. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999 Issue 3.

11. Rigotti NA, Munafo MR and Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3.

12. Silagy C, Lancaster T, Stead LF, Mant D and Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 3.

國立台大護理學系所  賴裕和教授專訪

                   國立台灣大學護理研究所博士生  陳彥汝  採訪

                   國際護理榮譽學會編輯委員會委員 陳淑卿  撰稿

 長庚科技大學護理系所副教授

   賴老師過去二十多年來在護理臨床、教育、研究及服務的付出與投入，由臨床病人服務到教學與研究，尤其在癌症照護的熱忱，展現在護理團隊及醫療團隊，從國內到國際間，致力於提升癌症照護品質、培訓癌症人員、教育人才、推動菸害防制等，在國內與國際間可見其影響力，因為她的貢獻，曾獲得美國國家衛生研究院－NCI癌症教育獎北卡羅萊納大學教堂山分校－ Linda Waring Matthews癌症研究獎、“美國腫瘤護理學會 2002國際癌症照護貢獻獎” (2002 Oncology Nursing Society International Award for the Contribution to Cancer Care)、國家科學委員會－國科會甲種獎、台北市護理師護士公會－優秀護理人員獎、中華民國護理師護士公會全國聯合會－卓越研究發表獎、台灣癌症護理成就獎 (第十六屆台灣癌症聯合學術年會)、臺灣大學教學與研究傑出獎勵和其他無數內部獎項。「護理工作是熱忱與冷靜」賴老師用樸實的語言，娓娓道來她二十多年來護理工作的心路歷程，此次的專訪期望能薪火相傳續典範。

   當初會走入護理是緣分，護理的優點是可以幫助別人，繼續留在護理工作的重要原因是在求學階段受到老師的影響包括：戴玉慈老師、陳心耕老師、及駱麗華老師，臨床實習過程時因為照顧病人得到的感動，實際及證據照護的實用性，在1980年代時期沒有使用特定的理論套用在病人的評估，照顧病人的過程中不斷的與老師討論及釐清，反而能夠深入瞭解病人的需求與問題，大學的教育改變我原來對護理的看法。

   畢業後進入林口長庚醫院腫瘤科病房工作，希望能測試自己所學習的知識是否可用與可行，也希望能磨練及累積臨床經驗，三年的臨床工作，在照顧病人過程感受到專業領域中癌症治療日新月異，覺得癌症病人照護的深入性不足，例如：癌症疼痛、癌症病人溝通…等，於是希望有機會到美國東岸賓洲大學繼續進修，學校附近有非常先進的癌症中心、準備度極高的癌症臨床專科護理師、鄰近的美國國家衛生研究院等豐富的學習資源，經歷非常紮實的碩士訓練，實習時美國東岸的大醫院幾乎都走遍，深入瞭解癌症護理人員的角色與功能，返台後進入台大醫院擔任2年癌症專科護理師，期間歷經複雜及困難照護的癌症病人，擔任臨床照護、諮詢、及諮商等，奠定進階臨床實務及知識的結合基礎，皆下來的二年腫瘤病房護理長，更加瞭解基層護理人員的工作與實務的運作。

   研究與臨床做連結，臨床是使病人免於痛苦、促進舒適、遠離疾病，因此，預防醫學或預防性的照顧很重要，如：菸害防制的推動，正常人變成病人，病人自己及其家屬受到極大的衝擊，現況礙於臨床護理人員因為業務繁忙，未能有系統或有力的呈現照護成果，研究是臨床的一部份，研究可以使臨床的問題以系統及深入的方式呈現，高等教育的護理人員有越多的責任推動高品質的臨床照顧，論文的發表是在描述臨床的現況、反應好的臨床現象，測試措施或處置的成效，將結果連結到臨床實務以改進或處置病人的問題。

   在引導學生思考研究主題的過程，研究主題應從臨床病人的問題而產生，研究的結果要能回饋到病人，研究者以科學化的方式描述呈現病人的問題，介入的措施需考量臨床的可行性。護理的獨特性(uniqueness)是護理是everything而非 nothing，發展護理的知識，聚集出的成果是全面性且精闢的，這是未來要更加努力的方向。好的研究者，需要能深入瞭解臨床該族群病人的問題，具備研究知識及能力，並且在研究過程中有熱忱不斷再深入評估瞭解病人問題，將問題與研究連結，此外，好的研究者及臨床專家需具備熱忱與冷靜，熱忱於探索病人的問題，並能冷靜的處理，熱忱與冷靜需取得平衡，研究者需與臨床專家直接接觸才能回饋及運用到臨床，呈現研究成果，研究者也不會感到空洞。

   擔任台灣腫瘤護理學會及國際榮譽護理學會理事長期間積極促進台灣護理與國際接軌，台灣腫瘤護理學會以臨床照護為導向，包括：腫瘤護理臨床業務推動、癌症治療的新趨勢、治療對病人及家屬的影響等，從本土性的腫瘤護理需求與業務推動開始，在籌辦腫瘤護理人員初階及高階教育訓練、研討會過程中參考美國腫瘤護理學會的教育訓練內容，希望能有高品質的臨床腫瘤護理，並促進台灣癌症護理學會正式加入”國際癌症護理學會” (International Society for the Nurse in Cancer Care, ISNCC)，組團鼓勵會員參與二年一次的學術研討會，亦讓國際間看到高品質的台灣癌症護理的積極與蓬勃。國際榮譽護理學會屬於學術性的專業團體，由美國印地安大學發起，台灣是以國家單位的專業團體，主要在培養護理的學術領導人才，推動更多碩博士研究生加入及參與，從學生時代開始培訓，有機會與護理領導者及國際學者接觸的機會，台灣每年都會組團及鼓勵會員參加國際護理研究大會。

未來的努力，護理工作從初級預防(預防照護)到三級預防(功能恢復)，在健康照護的架構中有許多任務，每位護理工作者若能放寬放高視野，在醫療團對中與其他成員表現相當，並有機會影響醫療團對成員，獲得肯定與認同，使護理發光發熱，才能吸引更多年輕優秀的才人投入護理。

國際護理榮譽學會美國總會將於101年7月30日至8月3日舉行第23屆國際護理研究大會，會議地點位於澳洲布里斯本，相關訊息可上學會網站最新消息瀏覽。

※提醒您若要以會員身份參與會議請於3月23日前繳納常年會費，以便匯整名單將會費轉至美國總會。