褥熱的天氣讓人每天在忙碌中來不及昏昏欲睡，只好一再體力透支、為理想與抱負堅持下去；看到許多在醫院與學校工作的護理同仁們也跟我一樣，儘管工作環境壓力很大，但是只有堅持下去，才能讓護理專業在當前其他專業團體都戮力進步的同時，能在教學、研究、服務的領域中繼續為護理專業的成長進步而努力不懈。這一季我們辦了資料庫分析的研習活動，邀請到蔡佩珊教授、李中一教授、張新儀研究員來分享運用現有資料庫分析來提出各領域的研究問題，並進行分析與發表文章，會中提到各專業領域都有在進行資料庫分析，護理界除蔡教授分享的多篇非常優異與護理相關的資料庫分析發表之外，長庚大學唐秀治老師最近亦有一篇Impact factor目前最高的健保資料庫分析成果，與會大家聽到一定對護理人員傑出的表現感到萬分興奮。其次，欣聞本會會員王文玲榮獲STTI Small Grant，在此除為台灣護理菁英們傑出表現感到欽佩， 更感謝會員們對本會辦理研習活動的支持，並期盼大家在護理教學、研究、服務的專業發展中繼續發光發熱。

　　本會今年組團參與在Florida的Orlando舉辦的第21屆International Nursing Research Conference，此次的大會於七月12日中午正式開幕，大會主席Dr. Morris國際護理榮譽學會(Sigma Theta Tau International Honor Society of Nursing, STTI)理事長表示，竭盡全力為了推動STTI國際化，今年已經獲得聯合國承認納入國際性非政府組織 (NGO)，因此本會成為僅次於ICN(International Nurses of Council)獨立被認可的護理國際性NGO團體。目前STTI全世界共合計469 Chapter，擁有86國家的40萬會員的國際性組織，並且是以個人會員身份直接加入國際性組織，並非以國家代表的方式。 台灣是第五個加入本會議的國家，在21年前國防醫學院護理學系與台灣大學護理學系共同在台灣創立了本會為STTI中的Lambda beta-at large chapter。 這次率領本分會會員參與第21屆國際護理研究研討會；主席宣布共計有來自40個國家共計740位會員參與此次盛會。 本會此次組團共計55位團員一起前來Orlando開會，報到之後，才發現此次掛名為台灣的作者共計228位，為此會第二多論文與會員參與的國家， 讓大會驚歎不已。我算了一下除了本團之外，尚有台北榮總、台中榮總、林口長庚、基隆長庚、嘉義長庚、北醫、高醫、中國醫大、陽明、台大、成大、輔英、慈濟、中山醫大、還有一些單位無法一一記得。 幾乎全台灣各地都有護理人員來參加此會，有人告訴我恐怕是歷年來最多的一次。 此話一開壓力便來了，深恐無法再次突破。不過以台灣小小的島嶼，在有限資源與人力之下，我們的努力讓平均研究產出幾乎是世界之冠了。

　　 此次除了參與大會之外，還與秘書長一起接受STTI國際事務負責人Teresa的會談，以便暸解非美國本土的Chapter會務運作如何？ 我一一說明本會目前約300位活動會員，在亞太地區是屬一屬二，如果總會要設置亞太地區國際辦公室應以台灣為優先考量； 其次是會費不能再漲，否則會員會一再流失；並重申期望國際性組織的理監事應有國際會員的加入，最後當然不忘記爭取下一次會(後年2012年)的23屆會議之主辦在台灣。 我和秘書長除了感謝此次STTI對推動成為國際性組織的努力，安排會談，以及許多有助於國際會員能更多參與的努力； 但是我還是說明這些努力對本分會的會員而言有一點遙遠，相較於國內其他護理專業組織，我們的會費是兩倍，參與研習活動仍需繳費等許多不利因素讓我們發展受限。

　　本會官方雜誌除了Journal of Nursing Scholarship(目前仍是nursing category SCI 12/72, SSCI 12/72 )之外，尚出版” Worldviews on Evidence-Based Nursing - official journal of The Honor Society of Nursing, Sigma Theta Tau International” 並榮獲JCA排名在SCI中護理類第一名(SCI 1/72, SSCI 1/72)，非常高興陽明大學護理學院副院長穆佩芬教授獲聘為國際編輯群(International Editorial Board)， 希望本會在推動實證護理的努力下，能有全球性的貢獻，因此鼓勵大家努力投稿在此兩個本會之官方雜誌。

　　STTI今年二月獲得聯合國認可為正式國際性非政府組織(NGO)，STTI President Karen H. Morin, RN, DSN, ANEF. 同意聯合國在2000年提出的八點千年發展目標(Millennium Development Goals, MDGs)—降低極度貧窮與飢餓， 促進健康與教育(reducing extreme poverty and hunger, improving health and education), 聯合國所有會員國家， 已承諾在西元2015年之前，動員政府及民間力量，實現聯合國千年發展目標，STTI理事長亦提出六點護理人員應在全球性的人道救援以及健康與教育促進是有使命的， 因此在21屆International Nursing Research Congress已有許多主題是針對護理人員在促進MDGs的2015目標的論文發表:

MDG 1:消滅極端貧窮及飢餓(Eradicate extreme hunger and poverty)：”評估全球婦女健康狀況”，將會比較婦女罹病率/死亡率，以及影響因素，包括貧窮、飢餓、文化、以及欠缺接生技能等。

MDG 2:普及小學教育(Achieve universal primary education)：確保所有男童及女童都能完成全部小學教育課程。本次論文發表有一篇提到“The Experience of Being a Woman of Childbearing Age in Mbarara, Uganda” 顯示烏干達生育年紀的婦女之辛苦，然而懷孕能讓婦女在社區中獲得尊重。但是與其他許多國家的女孩一樣，他們無法接受教育。

MDG 3:促進兩性平等，並賦予婦女權力(Promote gender equality and empower women)：理想上，在西元 2005年時，在小學教育及中學教育中，消除兩性差距，而在 2015年前，在各級教育中消滅此種差距。因為許多護士都是女性，在全世界的照顧環境中都出現不對等的現象。因此需要提升性別敏感度，有一篇論文是有關女性工作者: “Sleep Quality and Life Quality in Female Shift-work Nurses in Taiwan(曾雯琦)” 以及一篇以病人為觀點的“Perspectives of Women from Urban and Rural Communities of Sindh, Pakistan”。

MDG 4: 降低兒童死亡率(Reduce child mortality):五歲以下兒童的死亡率，降低三分之二。以下幾篇研究都是針對降低小孩死亡率之研究:
•“The Dying Care in a Neonatal Intensive Care Unit of University Medical Center”
•“The Concept Analysis of Healing from Child Abuse”
•“Leadership Projects for Advancing Maternal-Child Nursing Care”
•“Factors that Influence Health-Related Quality of Life of Schoolchildren with Asthma in Taiwan”
•“Family Eating and Activity Habits Among Blacks, Hispanics and Filipinos: Implications for Overweight and Obesity Prevention”

MDG 5:改善產婦保健(Improve maternal health)：產婦死亡率降低四分之三。此次有論文是有關第一次普為母乳的母親、異位性皮膚炎的母親、Pakistan的母親以及其養育行為…這些都是在改善母親、兒童以及他們所生長的社會的健康。

MDG 6：迎戰愛滋病毒、瘧疾、及其他疾病(Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases)： 遏止並開始扭轉愛滋病毒的蔓延趨勢，遏止並開始扭轉瘧疾及其他主要疾病的發病例增長趨勢。STTI Research Congress 有發表此此提的有“A Qualitative Study of Hospital-Based HIV Clinics in North Central Nigeria,” “A Healthcare Referral System for the Homeless” and “A Comparison of Sexual Practices of Hispanic and Non-Hispanic Female College Students.”　　　　　

　　以上是總會理事長所提的見解，其中有許多發表皆是來自台灣，有幾篇我知道作者是誰，如果剛好是您所發表的論文，請告訴我。詳細資料請見總會網站，有關聯合國千年發展目標請見以下網址：For more information on the Millennium Development Goals, visit www.un.org/millenniumgoals.

　　此次大會亦頒發22位傑出護理研究講(詳見總會網站)，閉幕時，22位獲獎護理研究者有幾位分享到，她們是如何突破現況， 堅持想法與理念，遇到困難與阻力時，如何堅持下去，為自己樹立一系列研究建構紮實的護理知識體系而努力。近20年來台灣護理博士學位越來越多， 高階師資也逐漸突破，雖然我們研究的量很多，但是品質與創新上其實還需要非常多深刻省思的，大家在發展研究問題與領域時，經常是追尋既有模式， 雖然也是新知，但是總覺得不夠突破。令人不得不去思考我們的教學研究的歲月其實非常有限，如何建立一個完整概念架構下的創新護理知識體系或是建立一方之言是多麼不容易的事情，走一條自己堅持走下去的路，其實是相當寂寞與艱辛的。我聽到有人分享說：「所有的批評都是有價值的，感謝她們給我的意見讓我成長，堅持、堅持、與堅持」。 期望明年度能夠提名我國優秀護理人員參選”International Nursing Researcher Hall of Fame”。

　　國際護理榮譽學會是一個國際性護理專業團體，會員直接一一面對STTI，為了運作40萬會員， Head Quarter其實聘用許多專人在運作。去年我們去總會參觀時發現，其實是相當花錢與人事的，總會的規模幾乎是一家國際型公司一樣， 而我們這些國際外圍客戶在運用總會資源上仍是較為欠缺，所幸今年有兩位獲得研究獎助金的補助，讓我覺得繳了這麼多年會費總算有回收一些， 只要是本分會會員獲獎我都感到萬分榮幸。 無論分會會務如何艱辛運作，本屆理監事皆會盡力維持下去，今年高達228位會員參與，期望明年在墨西哥不要少太多。　
 

彭孃慧助理教授 中台科技大學護理學系
黃立琪助理教授 中國醫藥大學護理學系

前言

　　早產兒因為脆弱的身體及生理結構尚未成熟的限制，一出生即需要仰賴新生兒加護病房內繁複的高科技醫療措施；直到生理結構達到足夠成熟的階段， 才能結束對高科技醫護的依賴而存活下來(Farrell, Inturrisi, Bergman, Kenner, & Howell, 2003)。由於早產兒出生後在新生兒加護病房的階段， 正好是早產兒中樞神經及神經髓鞘化迅速發展的階段(Blackburn, 2005)，研究顯示新生兒加護病房的環境及醫護措施，可能導致早產兒生理上不適， 甚至干擾早產兒的腦部生長發育(Als, 1998; Als, Lester, Tronick, Brazelton, & Levene, 1982; Aucott, Donohue, Atkins, & Allen, 2002; Blackburn, 1998; Bremmer, & Kieble, 2003)。 為了協助及促進早產兒的神經系統的發展，需要與傳統新生兒照護不一樣的照護模式。目前台灣新生兒加護單位已經廣泛的施行發展性照護，然而，對於臨床醫護人員而言，對於施行發展性照護依舊存在許多疑問及質疑。 這些常被提出的問題包括：施行發展性照護的意義為何？施行發展性照護與早產兒神經系統發育間的關聯為何？ 施行發展性照護的主要理由及原則為何？為了讓發展性照護措施可以被更廣泛及正確的施行於新生兒加護病房，本篇報告將針對上述問題進行文獻探討。


發展性照護的定義
　　發展性照護的一般性定義，是指一個持續性的過程且同時受到環境及遺傳因素的影響，可以被定義為嬰兒與照護者及家庭成員之間的互動(Bregman & Kimberlin, 1993)。在護理層面，發展性照護可以被定義為”環境性照護(environmental care)”，”腦部照護(brain care)”，及”以關係及訊息為依據的照護(relationship-based and cue-based care
(1) 環境性照護(environmental care) 許多學者主張發展性照護不僅只是傳統發展的護理模式，本質上是一種哲理性的護理模式，包括嬰兒的生理、心理及社會層面的照護所有護理程序 (Bowden, Greenberg, & Donaldson, 2000)。發展性照護的實施，為了減少環境中帶來的壓力，讓許多新生兒加護病房出現重新建構的現象 (Kernner, & McGrath, 2004)。發展性照護的環境議題引發了許多醫護措施，這些措施包括：控制外在環境的刺激，例如平衡覺、觸覺、聽覺、視覺及觸覺之刺激；集中性的護理措施，適當的姿位擺置、早產兒的包覆及寧握等，以提供早產兒類似在子宮內保護的環境。 發展性護理的環境，非常重視光線、噪音及疼痛刺激的量與強度(Kenner, & McGrath, 2004)。新生兒加護病房的環境影響早產兒發展的原因有 (Bremmer, Byers, & Kiebl, 2003; Kellman, 2002)：1.新生兒加護病房的環境完全不同於子宮的環境，尤其經常出現突發性的噪音、 明亮的光線及與不舒適的醫護措施(Als, 1999; Blanchard, 1991; Heriza, & Sweeney, 1990)；2.早產的新生兒剛好是腦部變化快速成長的階段， 但是因為新生兒加護病房中的許多刺激，將造成早產兒在此重要的生長發育階段受到負面的影響(Blackburn, 1998; Field, 1990; Oehler, 1993)。 因此，新生兒加護病房的環境對早產兒的刺激必須被控制，而且要儘可能的提供符合早產兒感官神經系統成長的照護( Als, 1999; Blanchard,1991; Yecco, 1993)。 依據Als學者(1986)強調的中樞神經系統的發展是藉由與環境的互動中，產生不同組織結構的組成。新生兒依據內部五個項次系統之交互功能， 呈現出可以被觀察的行為(Als, 1999)；這五個項次系統為：(1)自主性/生理的系統(autonomic / physiologic )， 包括所有交感神經系統相關器官的協調；例如心跳、呼吸、膚色、血壓、體溫等。副交感神經系統內臟平滑肌的收縮；例如腸道蠕動、打嗝、作嘔反射。 (2)運動性系統(motor)，運動系統呈現出肌肉張力的改變、姿式及活動。(3)行為狀態的協調或統整的行為狀態，行為狀態是人類中樞神經系統中警覺系統不同層次的表現， 包括睡眠、嗜睡、清醒、警覺、躁動或哭泣。(4)注意/互動系統( attention/interaction)，是用來解釋嬰兒在警覺狀態下與外界環境的互動過程。 (5)自我統整系統(self-regulatory)，是調整及統整其餘四個系統的功能而達到平衡狀態的表現(Als, 1986, 1996)。當環境中的刺激是符合嬰兒神經發展的狀態， 嬰兒將表現出自我統整行為；然而當嬰兒無法適應環境中的刺激壓力時，她即會出現非統整性行為或壓力性行為，例如，手指或腳趾扇形伸展張開(finger or toes splay)、 鄒眉、兩腿向上伸展似坐的姿勢(sit on air)、舌頭外伸，及手臂或下肢的伸展(Als et al., 1986, 1999, 2004)。護理措施必須考量嬰兒個體與環境互動的過程， 協助嬰兒對環境壓力的調適，以達到自我統整的狀態。
 (2) 腦部照護(brain care) 施行發展性照護措施是為了提供嬰兒達到最佳腦神經系統的發展，因此Als學者(1998)曾定義發展性照護為腦部照護。依據共生發展理論(the Synative theory; Als, 1986)，發展性照護主要著重在促進神經行為及生理指標的統整。感官的刺激對於中樞神經的發展具有非常重要的影響，Als及其他研究者已經進行實驗性研究證實了上述理論(Als et. al., 2004)。
(3) 以關係及訊息為依據的照護(relationship-based and cue-based care) 依據VandenBerg (1995)的主張，發展性照護是以關係為基礎的照護，意指在觀察接觸的過程中給予與接收之間反應的關係。以關係為依據基礎的照護意味著照護者與嬰兒之間有情緒的關連，產生類似雙親-嬰兒的關係。這層關係的形成是照護者及雙親主動願意與新生兒建立的關係。換句話說，照護者必須學習如何警覺地發現嬰兒的需要，進而隨時改變護理措施及提供溫柔的抱持。Bowden, Greenberg and Donaldson (2000)主張發展性照護是依據解讀嬰兒發出的訊息給予照護措施，使以促進神經行為的統整及減少不穩定的生理徵象。因此發展性照護也稱為”以訊息為依據的照護(cue-based care) (Holditch-Davis, Blackburn, & VandenBerg, 2004)。發展性照護的重點是系統性地觀察嬰兒的行為訊息，依據早產兒個別的需要，提供個別性護理(Bredemeyer, Reid, Polverino, & Wocadlo, 2008)。簡言之，發展性照護即學習如何觀察嬰兒的行為，且藉由這些行為訊息提供嬰兒個別性護理。 整體而言，發展性照護的概念已成為世界性照護早產兒的指標。依據文獻的報告，施行發展性照護必須要瞭解神經發展的專業知識，解讀嬰兒的行為訊息的能力，提供合適的發展性照護措施，及減少新生兒加護病房環境的刺激壓力。


發展性照護的措施
　　發展性照護措施的主要目的是評估早產兒的能力，減少環境壓力的刺激，以增進嬰兒自我統整的能力及神經行為的整合，達到中樞神經統整，以及建立早產兒與家屬的親密關係(Als, 1999)。 依據文獻整理(Bowden, Greenberg, & Donaldson, 2000)，發展性照護措施可以分四大類：”環境的調整(environmental modifications)”、” 應用合適的觸覺刺激 (applying appropriate handling stimuli)”、“提供寧握及週邊界線(providing containment and boundaries)”以及 “集中式的照護措施(clustering caregiving procedures)”。
(1) 環境的調整Environmental Modification 環境的調整主要是盡可能的減少環境中有害的刺激 (Als, 1986)。學者们(Als, 1998; Kellman, 2002)認為光線、聲音、觸覺/震顫覺、姿勢的擺置及照護措施是新生兒加護病房常見的物理性刺激，且可能構成早產兒的壓力源。新生兒護理人員必須要能辨認觀察出早產兒表現的壓力指標 (stress indicators)，以及瞭解測量壓力指標的意義。依據這些壓力指標，個別性的發展性照護才可被應用於早產兒(Hoditch-Davis, et. al., 2004)
(2) 應用合適的觸覺刺激Applying Appropriate Handling Stimuli 為了促進早產兒的生理性穩定及運動性控制，施行早產兒的發展性措施包括寧握護理、提供週邊界線(boundaries)，及提供非營養性吸吮，以促進早產兒的肌肉張力協調及生理徵象的穩定。
(3)集中式的照護措施Clustering Caregiving Procedures 為了使早產兒不受干擾，有較長的睡眠時間，新生兒護理人員必須依早產兒的行為訊息提供集中式的護理措施。但過多的治療及護理措施在同一時間施行，對脆弱的早產兒恐怕會誘發壓力徵象。集中式護理措施並非是指在同時間，在早產兒上施行大部分的護理措施；對於早產兒而言，護理措施必須依據早產兒的行為狀態、生理狀態及行為反應，在合適的時間施行適當的護理 (Bowden, et al., 2000)。


評估及評價
　　施行發展性照護措施的過程中，所謂評估(Assessments)是判斷嬰兒神經統整狀態的能力。 目前發展性照護措施的評估工具，常被推薦是早產兒行為評估工具(Assessment of Preterm Infants’ Behavior; APIB; Als, 1999) 及早產兒行為寫實觀察工具(the Naturalistic Observation of Newborn Behavior; NONB; Als, 1984)。早產兒行為評估工具(APIB) 是用來評估早產兒面對壓力時的狀況或自我協調行為的表現，同時也可以記錄早產兒行為統整的型態(Als, Lester, Tronick, Brazelton, 1982)。 APIB評估工具內的每一個行為的特徵，均具備有很好的定義和信度(Als, 1986)。 早產兒行為寫實觀察工具( NONB)是用來取代早產兒行為評估工具(APIB)， 使用於當早產兒無法忍受被移動時的行為評估。APIB評估表與NONB同樣是由Als等學者所發展，應用於評估早產兒內部五大系統的功能。 這兩大主要的評估工具的差異是應用APIB來評估早產兒行為時，早產兒需要被移動及重新擺位；NONB則可以應用於當某些早產兒無法認受被移動的評估檢查方式(Cheng & Chapman, 1997)。

發展性照護的預期成果
　　施行發展性照護於早產兒的預期成果包括:(1)產生自我統整行為(2)能量保存使能促進成長及發展(Als,1999)。自我統整行為(Self-regulatory behaviors)是早產兒為適應環境壓力下出現的行為，為感官刺激及調適之間維持平衡的能力(Hedlund & Tarka, 1988；Als, 1999)。換言之，自我統整行為是新生兒的依其需要、狀況及能量情況而改變的適應過程。這適應過程包括調整身體功能及行為反應去調適環境，為達到嬰兒本身與環境間的平衡(Als, 1999)。自我統整協調良好的早產兒將表現出可明確區分的睡眠至清醒狀態，且具有較長時間的安靜警覺的行為狀態及自我安撫的能力(self-console)。 早產兒對於環境壓力的生理性改變，包括增加耗氧及熱量的需求。特別是某些生理狀況較不穩定的早產兒，若面對頻繁的環境壓力，將可能出現較少的能量去完成生長或疾病修復的需要(Catlett & Holditch-Davis, 1990)。新生兒的壓力反應將誘發能量的消耗，因而影響疾病癒合、痊癒及生長發育的速率。早產兒的能力及營養的消耗過程中，首先是為供應生理功能的需求，提供不成熟的生理及應對環境壓力之病理性改變，最後殘剩的能量及營養才被應用於生長發育的需要。對於早產兒而言，保存能量以供應生長所需是很重要。一個正確良好的發展性照護措施，是協助早產兒適應環境壓力及保存能量，促進早產兒生長發育。路移除的動機。

參考文獻
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        新生兒疼痛經常被忽視且未被妥善處理，由於他們無法自己表達疼痛，工作人員缺乏簡易有效的疼痛評估工具， 新生兒比較不會痛及給予止痛劑可能導致呼吸抑制等想法，使得多數住院中的新生兒在被執行疼痛性的侵入性措施時未獲得適當的處置 (AAP, 2006；Anand & Whit-Hall, 2007；Ranger, Johnston, & Anand, 2007)；若沒有合適處理新生兒長期重複的疼痛刺激， 會造成急性和長期的影響，急性期包括生理的不穩定如減少肺部的潮氣容積及肺容量、增加心臟血管的負荷、 代謝量增加導致神經內分泌的不平衡、增加氧氣消耗量，使血壓、心跳、呼吸、膚色和溫度改變，干擾睡眠、 飲食及自我調節的能力，長期的影響如比較不能忍受疼痛的刺激、對刺激產生過度反應，比較多身體上的抱怨， 注意力、學習上及行為上的障礙等(Lowery et al., 2007; Mitchell & Boss, 2002；Ranger et al., 2007)。 Taddio等學者的研究發現割過包皮的新生兒，在4-6個月大打預防注射時其疼痛反應分數較高；而糖尿病媽媽生下的嬰兒， 因出生後2-3天經常要扎腳跟血，之後再進行注射或抽血時，跟正常嬰兒比較會有較強的疼痛反應，顯示新生兒先前的疼痛經驗會影響往後對疼痛的表現 (Taddio, oldbach, Ipp, Stevens, & Koren, 1995；Taddio, Shah , Gilbert-MacLeod, & Katz, 2002)。

　　Simons等人(2003)研究指出在NICU的嬰兒平均每天要經歷14種疼痛性的處置，而更小的嬰兒可能更高達50次；住院的新生兒有許多侵入性措施，包括診斷性、治療與手術等措施。診斷性的措施如穿刺抽取檢體(動脈、靜脈、膀胱、腰椎穿刺)、氣管鏡檢查、內視鏡檢查、扎腳跟血、早產兒視網膜檢查等；治療的措施如侵入性導管的放置與移除(胃管、導尿管、中央靜脈管路、胸管、氣管內管)、胸腔物理治療、姿位引流、抽痰、使用呼吸器、換藥、移除膠布、拆線、肌肉注射等；手術的措施如割包皮、胸腹部手術等，都會造成新生兒疼痛(AAP, 2006；Anand, 2001)。

　　然而，要評估新生兒的疼痛程度及是否給予止痛劑，其困難度較成人高， 有超過40種的嬰兒疼痛評估工具，但因年齡不同，新生兒的疼痛行為和生理反應可能有很大的差異(Ranger et al., 2007)。 20週大胎兒的疼痛傳導路徑中的上傳導路已經發展，但抑制疼痛衝動的下傳路徑要到懷孕末期才成熟，因此，使早產兒對疼痛更敏感。 新生兒的疼痛評估工具大部份是多面向的，評估指標包括(1)生理反應：心跳速率增加，呼吸速率及型態改變，血壓上升，血氧濃度下降， 顱內壓增加，手掌出汗，皮膚蒼白或發紅，瞳孔擴大，血糖升高，肌肉張力增加；(2)行為反應：哭泣、臉部表情改變如皺眉、緊閉眼睛、 鼻與唇的皺褶加深、嘴巴平行或垂直張開、捲舌或吐出舌頭，主動的活動及避開疼痛刺激如劇烈移動、震顫、肢體縮回、屈曲、踏腳踏車動作、 角弓反張，非整合性的行為如四肢伸展或軟弱，狀態改變如睡眠期減少、睡眠週期快速轉變、減少快速動眼期的睡眠； (3)神經內分泌反應：Catecholamine, Cortisol, Endorphins, Glucocorticoids, Glucagon釋出增加，血液、尿液、唾液中cortisol 改變 (Fuller, 2001；Fuller, & Conner, 1996；AAP, 2006)。新生兒的臉部表情及行為反應是否能真正的代表其疼痛經驗呢？ Slater, Cantarella, Franck, Meek, 及Fitzgerald等(2008)以紅外線光譜儀(Near-Infrared Spectroscopy, NIRS) 檢測25-43週大的新生兒於扎腳跟血時大腦皮質血液動力學的活動，結果發現其皮質活動與早產兒疼痛量表(premature infant pain profile, PIPP) 有很高的相關性，同時也測出部分新生兒的皮質活動增加，但並無疼痛的行為指標出現，因此新生兒沒有疼痛行為表現，可能不代表他沒有疼痛。週數較小、 體重較輕、Apgar分數較低、睡眠中及最近有疼痛事件的早產兒，其疼痛行為及生理指標變化較不明顯，導致工作人員以為嬰兒不痛而未給予處置 (Grunau, Oberlander, Whitfield, Fitzgerald, & Lee, 2001；Johnston, & Stevens, 1996；Johnston et al., 1999；Morison et al., 2003；Ranger et al., 2007)。 Guinsburg等學者(2000)的研究指出扎腳跟血時，女嬰比男嬰有較多的臉部疼痛表情。Pasero 及McCaffery (2005)建議對無法主訴疼痛的病人應避免使用同樣的疼痛行為量表，必須依個別病人的差異性選擇不同的測量工具。

　　臨床上新生兒疼痛的處理，會因醫護人員對新生兒疼痛的看法而不同， 護理人員需要有藥物醫囑才能執行給藥，因此在非藥物處置上發揮不少獨特功能，包括(1)妥當的準備嬰兒：侵入性措施前及期間提供休息的機會， 給予合適的身體支持、擺位與包裹，如袋鼠護理、寧握護理可以減輕扎腳跟血時的疼痛(梁、王、張、王，2000；Gray, Watt, & Blass, 2000；Huang, Tung, Kuo, & Chang, 2004；Johnston et al., 2003 Kashaninia, Sajedi, Rahgozar, & Noghabi, 2008)； 包裹措施可以使早產兒抽痰後的心跳較平穩（張、蔣，2006）。(2)去除環境中增強疼痛的因子：在執行侵入性措施時動作輕柔、技術熟練，減少環境中的噪音或光線的刺激(Halimaa, 2003)， 都可以有效的減少疼痛。(3)降低疼痛的感覺輸入：如選擇較小的針器、使用靜脈穿刺或放置動脈導管以減少重複扎腳跟血的疼痛(Kvist, Jonsson, Tornestrand, & Mansson, 2002；Larsson, Tannfeldt, Lagercrantz, & Olsson, 1998；Shah, Taddio, Bennett, & Speidel, 1997)。 (4)配合新生兒期的發展，提供口慾的滿足建立安全感，研究建議以安撫奶嘴及12-24%糖水2cc(早產兒：0.1-0.4cc)，在執行侵入性措施前2分鐘提供非營養性吸吮，哺餵母奶或幫助嬰兒手到口的接觸，具安撫效果能減輕嬰兒疼痛反應(Carbajal, Veerapen, Couderc, Jugie, & Ville, 2003；Gibbins et al., 2002；Haouari, Wood, Griffiths, & Levene, 1995；Johnston et al., 2003；Osinaike, Oyedeji, Adeoye, Dairo, & Aderinto, 2007；Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2010)。 於抽痰期間給予非營養性吸吮，可以使早產兒的心跳較為平穩及血氧濃度較高等（侯、張、陳，2007)。

　　 非藥物性之疼痛處置無法減輕中至重度的疼痛，護理人員是新生兒的代言人，當評估新生兒有疼痛表現時給予止痛劑， 止痛藥物的使用如(1)局部麻醉藥膏EMLA、amethocaine gel，用於減少嬰兒靜脈穿刺及割包皮的疼痛（Jain, & Rutter, 2000；Kaur, Gupta, & Kumar, 2003；Moore, 2001；Olson & Downey, 1998；Sleep, 1998)， 但因藥膏需於穿刺前30-60分鐘前使用而限制其實用性。(2)靜脈注射止痛劑主要用於急性、重複性疼痛，如手術、插胸管、氣管內管或使用呼吸器的新生兒。常用藥物有morphine 0.05-0.1mg/kg /dose q2-4h或0.01-0.03 mg/kg/hr；fentanyl 0.5-3ug/kg/dose q4-6h或0.5-2ug/kg/hr；meperidine 1-1.5mg /kg/dose q4h (Anand, 2001)。 (3)鎮靜藥無法減輕疼痛，且可能掩蓋新生兒對疼痛的反應，只能在疼痛情況排除後或止痛劑無法單獨達到止痛效果才能使用，如diazepam 0.02-0.3mg/kg Q6-8H；midazolam 0.05-0.2mg/kg Q4-8H或0.2-6mcg/kg /min IV continuously；chloral- hydrate 0.5cc/kg/dose (Anand, 2001)。

　　新生兒疼痛評估與處置雖愈來愈受重視，但評估其是否疼痛會因醫護人員的主觀意識影響，且評估量表複雜費時，無法像成人的10分量表普遍的應用於臨床上；期待紅外線光譜儀(Near-Infrared Spectroscopy, NIRS)的檢測能有更多的實證研究，讓新生兒疼痛評估更客觀、簡易，避免不必要的醫療介入措施，鼓勵家屬參與新生兒照護如使用袋鼠護理、寧握等措施，醫護人員能將疼痛評估當作生命徵象來測量，適時使用止痛劑以落實新生兒疼痛處置。

參考文獻
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李若樺護理長 中國醫大附設醫院新生兒加護病房

        低出生體重早產兒皮膚外觀膠狀透明、表皮與真皮間的膠原及彈力纖維含量少，無足夠的彈性機制去抵擋嚴重的摩擦力或壓力， 且其皮膚的PH值較高，抵抗外來微生物的能力也相對較低（洪，2006）。而皮膚的完整對早產兒而言是相當重要的， 它是抵禦外界微生物感染的第一道防線，臨床的常規照護，如：沐浴時(Gfatter, Hackl, & Braun, 1997; Tupker, Pinnagoda, Coenraads, & Nater, 1990)， 消毒劑的使用(Harpin & Rutter, 1983)， 及膠帶的移除(Harpin &Rutter, 1983; Lund et al., 1997)等，都是會破壞皮膚的完整性，讓其保護力下降。

　　婦女健康、產科和新生兒護士協會The Association for Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses(AWHONN)及全國新生兒護士協會The National Association of Neonatal Nurses (NANN)針對新生兒皮膚照護， 共同提出臨床照護指引，內容包括四個階段：計劃、實施、評價、推展，1.計劃：以實證為基礎發展臨床照護指引，並發展評價資料收集及管理的工具。 2. 實施：訓練人員實施照護指引，並在過程中隨時收集資料。3. 評價：數據的分析並評價有效的照護指引項目。4.推展：透過在職教育的實施， 以推展有實證依據的臨床照護指引(Lund, Kuller, Lane, Lott, & Raines, 1999)。依據2001年Lund所提到臨床照護新生兒皮膚時應包括：沐浴時機及沐浴劑使用、潤膚劑使用、黏著物使用、消毒劑使用、控制水分的喪失，制定低出生體重早產兒皮膚照護重點：

1. 沐浴時：
i.出生前3天，只用清水做身體局部清潔，尤其皮膚皺褶處，並且不進行全身擦澡。
ii.出生4-7天，若體重<1000gm早產兒，以清水進行全身擦澡，不使用沐浴清潔劑，避免皮膚乾燥。

2. 潤膚劑使用： 
i.每日3次以Cavilon cream塗抹全身，以增加皮膚之滋潤度及隔離刺激物、
ii.解胎便期間，使用凡士林塗抹於臀部，減少胎便的沾黏。

3. 黏著物使用：
i.體重<1000公克早產兒，且使用加濕型保溫箱時，需每8小時更換電極片（EKG Lead）、
ii.執行心臟超音波檢查後，需立即用清水將jelly移除。

4. 消毒劑使用：皮膚消毒劑皆不使用含酒精性（使用非酒精性優碘及生理食鹽水），以避免皮膚乾燥及過度刺激 。

5. 控制水分的喪失： 
i.體重1500公克以下早產兒，放在雙層保溫箱內以防輻射方式散熱。
ii.出生體重1000~1200公克以下早產兒，入院後最初7天內保溫箱皆維持高濕度，由90~100﹪逐日遞減至50~60 ﹪，以減低熱與水份散失。

6. 預防及治療皮膚破損：
i.入院後使用甘油將身體的血跡擦拭乾淨，身上的胎脂不做強行擦拭 。
ii.立即噴上Cavilon Barrier Film(無痛性保護膜噴霧劑)。
iii.出生24小時後，身上若有異味以嬰兒油將身體擦拭乾淨 。
iv.使用嬰幼兒專用透氣膠帶 、自黏彈性繃帶及人工皮以避免皮膚破損。

雖然依據2001年Lund所提到新生兒皮膚之照護，制定低出生體重早產兒皮膚照護方向，但AWHONN/ NANN所提出四個階段的新生兒皮膚臨床照護指引， 目前在國內仍然是缺乏以實證為基礎的照護依據， 故建議國內照顧早產兒加護單位，應建立適合於早產兒的皮膚照護指引及評價工具，以提供臨床適合的照護決策，讓照護品質獲得保障。

參考文獻
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Lund, C. H., Osborne, J. W., Kuller, J., Lane, A. T., Lott, J. W., & Raines, D.A.     (2001). Neonatal skin care: Clinical outcomes of the AWHONN/NANN evidence-based clinical practice guideline. Journal of Obstetric, Gynecologic,and Neonatal Nursing, 30(3), 41-51.
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翻譯: 黃立琪助理教授 中國醫藥大學護理學系
杜婉琦護理師 中國醫大附設醫院新生兒加護病房
鄭君瑩護理師 中國醫大附設醫院新生兒加護病房

        2009年4月，一種新的A型流感H1N1崛起，導致南加州兩名兒童罹患流感疾病，到了2009年5月此病毒已席捲北美及全球其他地區。一個月內，世界衛生組織公佈新型流感H1N1為新型世界性流行疾病。為回應懷孕婦女感染此病的確認案例，美國疾病管制局系統性的著手蒐集具生育能力婦女HINI之感染率及死亡率。自四月中旬至五月中旬展開強力監控，發現32％孕婦因為確認或可能感染HINI而住醫院。懷孕婦女約佔美國人口的1％，她們佔有6％與流感相關的死亡案件。主要死因來自續發性的急性呼吸窘迫症候群及肺炎。2009年6月30日，美國疾病管制局發表臨時治療罹患A型流感(HINI)孕婦的抗病毒藥指標，一周後(2009年7月6日)，美國疾病管制局發布額外準則-在婦產科中對A型流感(HINI)的預防、識別和處置。本篇將檢閱疾管局對懷孕及產後新型流感H1N1預防及治療所公布的暫時性指引，並描繪此過渡期所做對週產期照護的最佳實務建議。


預防策略    


預防接種 
       美國疾病管制局的免疫顧問委員會標示孕婦為第一個須接種A型流感(H1N1)疫苗(在2009年10月中旬穫行的活化單一疫苗)的特定族群之一。而在產科及照顧6個月以下嬰兒的人員是另一個重要的目標族群。根據季節性流感疫苗注射數據顯示在注射後2週才會出現免疫力。然而，而先前對此新病毒毫無抗體的個體施打單一次H1N1流感疫苗的效果，則不知其成效如何。因此，可能需要施打第二次的疫苗（給予第一次接種後的21天後）才能擁有免疫力。所有接種疫苗的人和兒童的父母，應至少避免接觸疑似感染H1N1新型流感病患者2週，甚至更長的時間，直到對此疫苗有進一步訊息。藥物預防孕婦曾密切接觸疑似或已證實感染新型流感病毒者，要考慮使用感染後抗病毒藥物。病毒在患者出現症狀前一天到患者痊癒後7天內均具有傳染力。此傳染期在年幼嬰兒可能更長。美國疾病管制局指出，預防性藥物的選擇通常是吸入劑Zanamivir（Relenza），因為其較不具全身性的吸收，對患有慢性呼吸疾病婦女，如：哮喘，吸入Zanamivir後可能有不良反應，可用替代的口服藥物Oseltamivir（Tamiflu）。建議藥物預防療程為10天，由從接觸流感病毒後第一天算起。有關H1N1流感病毒抗病毒藥劑詳細資訊可查詢http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm.


藥物預防
　　孕婦曾密切接觸疑似或已證實感染新型流感病毒者，要考慮使用感染後抗病毒藥物。病毒在患者出現症狀前一天到患者痊癒後7天內均具有傳染力。此傳染期在年幼嬰兒可能更長。美國疾病管制局指出，預防性藥物的選擇通常是吸入劑Zanamivir（Relenza），因為其較不具全身性的吸收，對患有慢性呼吸疾病婦女，如：哮喘，吸入Zanamivir後可能有不良反應，可用替代的口服藥物Oseltamivir（Tamiflu）。建議藥物預防療程為10天，由從接觸流感病毒後第一天算起。有關H1N1流感病毒抗病毒藥劑詳細資訊可查詢http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm.


隔離罹病孕婦
　　美國疾病管制局警告臨床醫師，此次爆發流感報告中都有重症的孕婦和嬰兒。因此預防孕婦和嬰幼兒感染新型流感H1N1病毒在此準則中列為第一優先。健康懷孕的婦女在接受產前及分娩健康照護時，應有提供與疑似感染新型H1N1者隔離的環境。保健室、產前診所、婦產科、急診、產房和嬰兒室都應建立一正式對疑似或罹患H1N1病患隔離的照護程序。


訪客限制
　　需張貼告示（以適切的語言文字）有流感症狀的訪客及家庭成員應留在家中。並將警語告示放於產科單位的入口處，以簡明文字明確傳達，訪客若有流感症狀則禁止進入。患有流感症狀的醫護人員則不應再照護病患。


急性照護期暴發流行時的管理
　　美國疾病管制局建議在醫院發生新流感疫情時額外的管理策略，用以防止傳染給健康的母親和嬰兒。
•管制護理人員自新流感傳染區移動至它區，
•監測醫院人員有否流感的早期徵兆，
•有類似流感症狀的護理人員應調離工作環境，
•暴露於新型流感H1N1病毒，曾與病人接觸的醫護人員和病人，皆需預防性使用抗病毒藥物。
•當手術及分娩引產時有高發病率和嚴重疾病時，需彈性簡化程序。

衛生教育
　　懷孕婦女和其他族群在接種HIN1疫苗2週（也可能更長）內易受到感染，產科醫護人員必須告誡接種者避免與類流感的病人接觸。病人衛教資料，包括小冊子、海報、其他媒體，都用來告知孕婦、家屬及醫護人員，有關呼吸道衛生、咳嗽禮儀、及飛沫傳染防護措施。相關衛生與呼吸禮儀的規範，請參考http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcarefacilities.htm


鑑別診斷和治療

流感的徵象和症狀
         新型H1N1流感病毒症狀和季節性流感相似。然而，許多病人還合併噁心，嘔吐和腹瀉。表1列出了新型流感H1N1病毒的常見特徵，以及需立即醫療評估的危險徵象和症狀。病人衛教資料可由美國疾病管制局(CDC)，婦女健康、產科新生兒護理協會（AWHONN）和職業安全及健康管理部門取得。疾管局的刊物“懷孕婦女應了解的H1N1（原稱豬流感）病毒”是一個極好的資源，提供了有關預防、徵兆和流感症狀，輕微症狀的自我照顧，何時需尋找照護提供，及當有緊急醫療需求時應尋求的資源。刊物下載網址http://cdc.gov/h1n1flu/guidance/pregnant,htm.


電話諮詢 
      從事產科護士電話諮詢服務，當接到病患報告有關新型流感病毒症狀和徵象時，要遵照一個標準作業流程。任何的處置決定都須根據感染流感病毒的孕婦威脅生命的合併症而定。護士需知道有關危害懷孕的結果，包括早期流產，早產和危急胎兒情況。護理人員根據規則的指標給予評估過程、確認問題、建議或忠告、和必要時的追蹤。這個過程要記錄下來。生病的婦女或嬰兒的父母會被指定到適當的醫療場所，給予鑑別、檢查及照護。


罹病婦女的隔離
    罹病婦女住進了醫院要安排至隔離室，若無隔離室，病房另一位病患也需是確認感染新型流感，為了遵守人體分泌物隔離，醫護人員應堅守飛沫預防措施，包括下列:
•進入病人的房間佩戴外科口罩，並在離開房間時丟棄口罩。
•如果需運送病人到另一個房間或單位，病人需戴上外科口罩(病人若需氧氣,面罩可不需移除或可改用鼻導管給氧)。


危險評估 
      護理人員需確認與嚴重疾病的相關危險因子，感染新型流感病毒的孕婦會產生重症或死亡者，很多是有潛在性疾病。患有第1型糖尿病、嚴重的氣喘和心臟疾病者的死亡率較高，新的研究數據顯示肥胖與患嚴重的新型流感孕婦可能有關聯，但至今仍無足夠的數據可以證實。造成重症或死亡的併發症主因是肺炎和需體外心肺循環機矯正的急性呼吸窘迫症候。護理人員需密切監測惡化的生命徵象，血氧飽和度下降程度，喘鳴音，呼吸音減弱，呼吸困難，呼吸窘迫，混亂或躁動，這些徵象和症狀需要立即評量，由特別照護專家、重症醫師，胸腔專家，或急診醫師評量。一個即時呼吸治療評量是決定維持合適氧合濃度最好的方法。


治療
   　美國疾管局申明:最重要的訊息是儘早治療類流感症狀的孕婦，治療不需等待檢測結果，抗病毒藥物治療在有症狀的早期最有療效（即在病發2天內），。產婦在第一孕期的發燒與胎兒神經缺陷有關聯，研究顯示產婦/胎兒在分娩時發燒與新生兒問題相關，包括新生兒抽慉、缺氧缺血性腦病變、腦性麻痺和新生兒死亡。產婦發燒時應給予acetaminophen退燒。


分娩期預防措施 
        美國疾管局建議產婦在分娩期間應在可忍受範圍內戴口罩。罹病的母親生產後應該繼續留置隔離室。若需騰出空間與另一位新產婦,此病患可移至另一間產後房。抗病毒藥物需持續治療五天，應鼓勵母乳哺餵和協助罹病母親擠出母奶，直到她與嬰兒再次重聚。


預防病毒傳染給新生兒 
         美國疾管局警告預防新生兒感染新型流感所知有限。建議應盡量減少暴露，但可能無法防止感染，嬰兒應放在不同的房間由家庭成員或護士協助餵食，直到母親符合母嬰同室標準並開始餵母奶。疾管局指出，母乳似乎不是病毒感染源，事實上，嬰兒若不接受母乳哺育更容易受到感染。疾管局對母嬰接觸與母乳餵食要求如下：
•母親服用抗病毒藥物後48小時。
•母親發燒已退。
•母親可以完全控制她的咳嗽和痰液。
•在哺乳及與嬰兒密切接觸時，母親能夠遵守戴口罩。
•母親在提供嬰兒照顧或哺乳前，嚴格執行手部清潔衛生及更換衣服。
護理人員持續監測新生兒的狀況，出院前即早安排兒科追蹤評估。減少病毒傳染危險的安全措施，應持續至發病後七天。若產婦在七天後仍有症狀，應告知其照護者並繼續採取保護措施，直到症狀消失24小時後。


結論
        目前流行疾病的最後程度和嚴重性仍是未知。因流感造成孕婦死亡的報告是在1918年至1919年和1957至1959年的大流行期間。此新型流感病毒前幾個月的嚴重性和母親死亡率，指出相似的孕婦罹病率和死亡率的模式。產科護士在照護系統及社區預防策略以對抗此波流行扮演關鍵角色。在2008-2009年的教育活動，婦女健康、產科和新生兒護士協會(AWHONN)和全國婦女健康资源中心，因提高懷孕婦女對流感疫苗的覺醒得到全國流感接種疫苗傑出獎。產科護士應在傳染期間運用疾管局、其他健康機構或專業組織的標準和建議來執行最佳照護。護理人員必須發展新的預防方案，提供熟練護理照護給住院的婦女和嬰兒，確保婦女出院後，將病毒傳染給嬰兒和其他社區成員的機率降低到最小。


參考文獻
作者: Laura R. Mahlmeister, PhD, RN, Maternal Newborn Division, San Francisco General Hospital, San Francisco, California Best Practices in Perinatal Care prevention and treatment of Novel Influenza A (H1N1) Virus During Pregnancy and the Immediate Postbirth period.
本篇文章取有雜誌Journal of Perinatal and neonatal Nursing之翻譯及複製同意權(Copyright) 2010/05/15