西元 2015 年 01 月 07 日 第55期會訊
 理事長的話 -
理事長的話
科學哲學家韓培爾Hempel曾說:經驗科學的目的是要描述、解釋及預測我們生活的世界中的一切發生。僅管邏輯經驗與實證學派飽受科學哲學歷史學家及後現代科學哲學派的抨擊,科學哲學家們一致認同,人類進行科學活動的目的是為了創造知識與解決問題。護理科學活動,最終的目的應該是解決病患的痛苦和磨難(pain and suffering)。國際護理榮譽學會中華民國分會一直以來,本著培育護理科學家、促進護理科學活動以改善人類健康為宗旨,致力於學術研究的推廣教育,尤其以各類研究方法之教育訓練為重點。過去四年我們也成功的將台灣的傑出護理科學家推上國際舞台,陳彰惠、王秀紅、賴裕和及蔣立琦四位教授陸續獲選登入國際護理榮譽學會「國際護理研究者名人堂」,代表她們在婦女健康、腫瘤護理及兒童與家庭護理等研究領域有卓越的貢獻。期許,臺灣的年輕護理科學家,在不斷追求學術卓越時,莫忘初心,一起為解決病患的痛苦和磨難而努力。
 
 
 
理事長 蔡佩珊 寫於北醫
 
新知宅急便:
 
壓瘡-壓力引起組織損傷的管理
翻譯者:國立台北護理健康大學護理研究所博士生
中國醫藥大學北港附設醫院護理長
      李麗雲
國際榮譽護理學會編輯委員會委員
             長庚科技大學護理系所副教授
陳淑卿
譯自 “Best Practice - Evidence based information sheets for health professionals”
本翻譯已獲澳洲 The Joanna Briggs Institute授權
 
推薦等級
壓瘡傷口最佳的管理方式是需要完整及正確評估:傷口病史、復發病因及特性,包括:位置、分級、大小、皮膚基層有無破壞、有無滲液及皮膚周圍的狀況等(B級)。
第一、二級壓瘡病人應使用氣墊床或床墊以降低壓力的產生,並且必須密切監測皮膚的變化及有計劃性地執行翻身擺位。當壓瘡傷口若有出現任何惡化情形時,建議應該使用氣墊床或具有交替壓力更換系統的氣墊床,避免再惡化。(B級)
第三、四級壓瘡病人則建議應使用交替式減壓氣墊床(二管或三管式)或具有不斷打氣及漏氣,讓壓力均勻分散功能的恆定低壓系統式氣墊床(B級)
敷料(如親水性敷料)是一種可以營造對傷口癒合最佳環境的產品(B級)
壓瘡病人平時應定時執行翻身及改變肢體位置的擺放,並增加身體的活動度(B級)
 
訊息來源
  這份Best Practice information sheet取代在1997年出版同樣主題的JBI (Joanna Briggs Institute)表單1,這份表單是依據2005年由皇家護理學院和國家健康與臨床卓越研究所開發的臨床實踐指南2
 
背景
  壓瘡傷口的管理對於在急性病房照護及返回社區的健康照護是重要議題。壓瘡治療會帶來一定醫療成本的支出與花費,例如1993年英國有一間約600張病床的醫院,估計一年之間花費在預防及治療壓瘡費用上相當可觀,約需要英鎊60萬~300萬。據估計,目前英國每年在治療壓瘡的成本上約需花費1.4-2.1億英鎊,這相當於英國健保總開支的4%,實在不容忽視。此外,這些病人也會面臨在情感和身體上的困擾,如遭受身體上的疼痛、活動不方便性、生活品質的降低,而且常常必須往返醫療院所。雖然預防壓瘡很重要,但是在發生壓瘡後的管理更必須重視,包括在治療過程中必須仔細評估及配合有關敷料的使用、氣墊床或床墊的使用、身體姿位的擺放與翻身、均衡的營養攝取與外科手術的治療,以使傷口獲得良好的照護成效。
 
目的
  這份Best Practice information sheet 的目的是要提供醫療專業人員以實證為基礎的建議方式來管理壓瘡。
 
名詞定義
  以下針對專用名詞下定義:
  交替式減壓氣墊床(Alternating pressure (AP) surfaces):為利用間歇充氣方式,讓床墊維持1/2~2/3的床管有氣,1/3~1/2的床管沒氣的方式來降低病人與床墊接觸面的壓力,達到減壓效果,避免褥瘡的產生。
  持續性低壓的均壓系列床(Constant low pressure, CLP):是美式的低洩漏氣浮床higher-tech constant low pressure,如:醫學中心內燒傷中心所用成本昂貴的矽砂床。
  壓瘡(Pressure ulcer):為一區域的皮膚或皮下的組織受損,通常發生在骨突處,主要因為摩擦力及剪力導致。(European Pressure Ulcer Advisory Panel 2003)
 
壓瘡分級
  目前已有許多的壓瘡等級的評估工具被發展、使用。而壓瘡的定義則是依據歐洲壓瘡諮詢小組的建議及文獻發展而來的(見表1
 
Table 1. Classification of pressure ulcer severity
1:壓瘡嚴重程度定性分類
  第一級:指皮膚完整,但出現下壓不會反白的發紅區,且當皮膚有變顏色、水腫、硬結節的狀況時,這些都有可能是壓瘡的指標,尤其必須注意膚色較深的地方。
  第二級:指表皮或真皮層部分皮膚損傷,或同時受損,且有水泡或破皮產生。
  第三級:全皮層組織缺損或壞死,包括皮下組織,肌肉組織,傷口明顯可見皮下脂肪與筋膜。
  第四級:全皮層組織缺損,廣泛組織的受損,組織壞死或受損深及骨頭、肌肉或韌帶。
資料來源: EPUAP (2003) classification system. URL: www.epuap.org.uk
 
壓瘡的管理準則
Assessment
評估
  當病人入院時接受醫療健康照護服務時,壓瘡評估儼然已成為一個常規性的工作,而具體性的壓瘡評估必須包括發生壓瘡的導因、壓瘡傷口(如:外觀、大小、深度、滲液)。且實證研究也指出1級壓瘡是導致更多嚴重壓瘡發生的危險因子,所以必須確實評估。
 
減壓設備
  支持表面減緩壓力的主要目的:是要降低個體肢體皮膚與床墊或氣墊床持續受壓的時間,而過去也有許多研究使用不同減壓設備進行比較性研究,但是因研究方法的限制,所以,無法推薦何種產品來使用比較恰當。
  有一致性的共識,然而,更推薦第一級、第二級的壓瘡病患應該使用床墊/氣墊床或坐墊設備來降低皮膚受壓,並須密切觀察皮膚的變化及確實記錄。更進一步建議,如果發現壓瘡傷口惡化,則應該使用交替式減壓氣墊床或持續性低壓的均壓系列床來預防壓瘡的惡化。
 
敷料和外用製劑敷料
  截至目前為止,對於壓瘡傷口的敷料使用之成效上尚缺乏足夠的實證,但是指出敷料或外用製劑敷料的選擇前應該進行先全面性的評估,包括有關皮膚外觀及潰瘍情形、治療目標、敷料特性、之前特殊敷料使用的正面影響,或敷料與外用製劑敷料的適應症與使用禁忌,發生不良反應的風險,及病患使用的偏好等。
 
  敷料可以提供傷口一個最佳的濕潤癒合環境,現在市面上提供的敷料的類型有水膠體/人工皮(hydrocolloids)、凝膠(hydrogels)、纖維吸收性敷料(hydrofibres)、泡棉(foams)、薄膜敷料(films)、海藻棉(alginates)、軟矽膠(soft silicones)等類型,而在壓瘡傷口治療時使用敷料,應依敷料的特性功能,及傷口分級與狀況來選擇。
 
  清創術對於壓瘡傷口的管理上,在臨床上一致的被認為:對傷口的治療上有潛在的正面影響作用。
 
抗菌性敷料
  對於抗菌性敷料使用傷口治療的臨床隨機對照試驗研究文章中,往往樣本數太少,且執行的方法不過嚴謹,因缺乏足夠實證來證明抗菌性敷料對壓瘡治療的影響程度。但仍建議當病患若出現全身性或局部性傷口感染症狀時,則應該考慮使用抗菌性敷料來治療。
 
翻身擺位
  對於活動受限或活動功能差病人發生的壓瘡,醫療健康照護人員必須定期執行預防介入措施來降低壓瘡的癒合。但是,對於壓瘡傷口等級適用何種措施的介入才是最恰當的,目前並不清楚。而有文獻則指出2小時到6小時的肢體翻身擺位,對壓瘡的預防是有幫助的。由於缺乏實證的根據,故建議應有一致性的共識,如下:
  針對壓瘡病患應積極有計劃性的執行被動或主動的翻身擺位活動,以預防壓瘡的發生。
  避免病患壓瘡部位或骨突處直接受壓力壓迫。
  翻身擺位的頻率必須依照:病患的壓瘡分級、與相關導因同時列入考量,如:平時的健康狀況,壓瘡發生部位,整體皮膚的評估及病患可接受的治療方式。
 
營養
  有報導曾指出,營養不良和壓瘡的發生及嚴重度是有正向關聯的,當營養狀況越差時,則壓瘡傷口越嚴重,但目前研究實證尚無定論。但建議可使用指引,針對營養不良的病人,必須使用公認的營養狀態評估工具來評估,並須瞭解病患的健康狀態、喜好、並依照其營養不良的狀況及營養師或專科護理師的建議給予營養補給。
 
手術
  外科手術是治療第三級、第四級壓瘡最普遍使用的方法。目前採用的手術方式為清創術,其作用為清除表皮壞死組織,有時候也可能會視壓瘡狀況移除骨頭及進行皮瓣手術。而臨床上也都有學者以個案報告、個案研究和病歷回溯回顧方式來討論壓瘡傷口癒合的治療,可以使用外科清創術、皮膚皮瓣移植的方式來治療,而何種手術及最佳的治療方式對壓瘡治療是最好的,目前尚不清楚
 
輔助療法
  當常規的壓瘡治療方法都無法改善傷口癒合時,相對的則發現輔助療法被用來傷口的治療。然而,許多的輔助療法的費用和臨床的療效尚未經過嚴格的測試,無法証實對壓瘡傷口治療的療效。
 
局部負壓治療
  一篇臨床研究試驗以局部性負壓治療與無菌紗布敷料治療比較壓瘡傷口部位的癒合情形,研究結果建議局部負壓治療可以增加壓瘡傷口癒合的機率,但是在治療期間必須密切注意及需要更對的研究來證實。
 
電療和超聲波治療
  沒有任何證據證實電療或超音波治療對於壓瘡的治療是有益的。然而,因為僅有少數幾篇臨床的研究報告,且樣本數小及研究方法不夠嚴謹,所以對於壓瘡治療是否有幫助或有傷害並無法斷定。
 
電磁療法
  有3篇臨床研究共對137位受試者評估電磁療法對於壓瘡治療的影響,結果指出電磁療法對於壓瘡的治療是沒有任何幫助的,且建議必須進一步研究探討。
 
結論
  壓瘡傷口管理最好的治療方法目前仍不明,然而,有些治療方法卻可以明顯的降低壓瘡的發生率。因此,建議未來應對於有關延遲壓瘡傷口癒合及合併症,壓瘡評估,減壓設備裝置,抗菌劑敷料,營養與手術等領域,進行大規模的研究,深入探討,這是目前有急迫性、需要重視的議題。
壓瘡壓瘡相關組織受損之管理 

References
1. The Joanna Briggs Institute. Pressure Sores – Part II: Management of Pressure Related Tissue Damage. Best Practice: evidence-based practice information sheets for health professionals 1997;1(2):1-6.
2. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A Clinical Practice Guideline, 2005, Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence.
3. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews – the review process, Levels of evidence. Accessed on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php
4. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI Model of Evidence-Based Healthcare. Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215.
 
芳草集

深愛護理,為愛發聲
          萬芳醫院社區副院長高靖秋理事長專訪
國防醫學院護理學系助理教授 梁鈞瑜撰稿
 
高靖秋副院長在臨床服務超過30年,堅持著「把每件事做好」的想法,一路從基層做起,經歷護理師、護理長、督導長、副主任、主任及副院長等,為首位擔任醫學中心副院長的護理人員,並獲2003年臺灣傑出護理人員專業貢獻獎及2008年台北市績優護理主管獎。除了醫院的工作資歷外,亦擔任助理教授,教導護理知識及指導研究;此外也擔任臺北市護理師護士公會理事長、中華民國護理師護士公會全國聯合會常務理事、財團法人醫院評鑑暨品質策進會醫院評鑑委員、臺灣私立醫療機構護理業務協進會監事長、行政院衛生福利部護理諮詢委員會委員、行政院衛生福利部醫院管理委員會委員、全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議代表等,是一位兼具臨床實務、行政經歷與教學經驗豐富的護理典範。
 
深耕護理專業
個性獨立隨和的高副院長表示,自己並非從小就勵志擔任白衣天使,在就讀臺北醫學院護理系的過程中,曾經對護理工作的重要性產生懷疑,畢業後因系主任的鼓勵及為了教導母校學妹臨床實習,留在母校附設醫院工作;在臨床工作中被學姐們無私的奉獻和護理專業熱忱所感動,看到學姐們幫一位罹患皮膚癌、遭家屬遺棄且有惡臭味的病人闢了一個獨立空間,使其免受其他病友的排斥,並每天幫病人洗澡、換藥,維持身體清潔,使得自我封閉不願說話的病人,開口跟護理師說:「謝謝妳們!」,在臨床照護病人的過程中才漸漸的瞭解護理,並熱愛護理,持續在臨床工作,並堅守崗位。
 
跨領域貢獻卓越
於民國85年受到長官的器重和全力支持,負責籌畫並成立萬芳醫院護理部,建立護理照護體制,為第一個應用ISO 9002國際品質管理系統於護理實務管理者,建構了符合國際品保標準的護理照護及管理系統;此外高副院長也擅長知人用人及提攜後進,根據護理部主管們的特性及興趣,培養護理實證及長期照護等人才。於民國100年擔任萬芳醫院社區副院長,根據過去豐富的護理行政經歷,負起護理師、醫師、藥師、營養師、社工、志工與公關等各部門間溝通協調的責任,協助爭取資源和解決問題,充分的將醫院與和社區網路綿密整合,達到走出醫院深入社區,服務民眾的目的。
 
爭取護理人員福利,不遺餘力
在擔任台北市護理師護士公會及全聯會理事期間,高副院長秉持著「權益是爭取來的,不會自己送上門」的理念,結合公會團體的力量,藉由各項公共政策參與的機會,向政府機關說明護理人力短缺、薪資低落、護理負荷與健保給付不成正比等困境,持續替護理人員發聲,進一步提出各項訴求,讓政府各界聽到護理人員的心聲和期望,經過幾年的努力,終於提高了護理人員的夜班費和薪資待遇,也讓政府重視到護理人力短缺和健保給付護理費過低等問題;為方便護理人員學習護理專業相關知識,增加通訊及線上繼續教育積分數,讓護理人員可以同時兼顧家庭和工作;連續五年爭取健保住院照護品質方案專款專用,三班合理護病比列入醫院評鑑基準,及護病比與健保給付連動等議題。副院長表示,在與護理專業團體其他理監事,一起向政府部門、健保署或醫院協會爭取的過程中,也曾遇到許多挫折,但為了對全國護理人員負責,還是要勇往直前。高副院長目前擔任台北市護理師護士公會理事長,仍持續為謀求護理人員福利而努力,例如:為提供基層護理人員繼續教育積分,增加免費在職教育課程,為鼓勵會員出國交流拓展視野,補助出國參訪的費用;更換公會會館,讓會員有更寬敞的空間;首創公會會務人員星期六上班,以服務會員;承辦衛生局單一窗口業務,提供更換執業執照,節省護理人員往返衛生局與公會之間的時間;考量公會經費來自於會員,因此,將公會盈餘於隔年用於辦理會員聯誼郊遊活動,增進會員情感及促進健康等等,落實經費取自於會員用之於會員,所有的措施都是為了護理人員著想。
 
擴展社會敏感度及國際視野
高副院長進一步鼓勵所有護理同仁,在專注護理工作之餘,也要關心社會和國際的政經情勢變化,雖然有些看起來和臺灣沒什麼直接關係,但事實上,現在是一個地球村的關係,很多時候一點看似遙遠,且沒有直接關係的國際事件,都會對臺灣的經濟和物價造成波動,這就是蝴蝶效應,微小的變化能帶動整個系統長期且巨大的連鎖衝擊反應,因此,鼓勵護理人員培養對環境的敏感度。尤其身為主管,除了主動參與專業團體的活動,也要熱心參加相關社會公益活動,讓護理被看見外,也可建立良好人際關係,可以在需要時為護理界出聲。爭取出席國際研討會的機會,將經驗回饋或分享給基層護理人員,但在學習過程要考量文化與現實,以免讓護理人員覺得挫折。
 
期許與展望
高副院長認為護理人員一直都很有使命感,就像最近在高雄發生氣爆期間,許多護理人員自願回到單位工作幫忙救護病人,沒人去計較我已經超過多少工時,近來也常看到護理人員休假期間,協助急救傷患,都是非常有南丁格爾的使命與情操。這幾年的護理人力荒,主要還是護理人員覺得付出與收入不成正比,且臨床人力一直流失,惡性循環讓大家害怕,因此,我們除了持續改善護理工作環境外,透過適當的形象宣傳,讓大家瞭解護理人員的工作內容也是必要的;過去護理人員太過於沈默,加上普遍對於政治及法規等認知較少,喪失了不少護理人員應有的權益,未來應主動爭取參與護理薪酬、福利、教育、資源分配等相關法規政策制訂,勇敢的將自己的想法和訴求說出來。面對現今護理職場的危機,如何善用輔助人力及資訊化來減輕工作負荷量,讓護理人力回歸護理專業,是大家需要共同努力的目標;此外,加強護理人員的專業能力也是很重要,護理人員不能只做例行的工作,應建立護理專業的不可取代性,讓外界看到並認同,這也是需要持續努力的任務;高副院長分享自己對護理工作的看法:「沒有人說這個工作是容易的,但它值得妳(你)投入」,鼓勵所有的護理人員莫忘初衷。
 
護理界最新國際活動消息
秘書長 鍾明惠
  國際護理榮譽學會總會於201511月於美國拉斯維加斯舉辦-STTI  43rd Biennial Convention雙年會,論文摘要提交截止至2015128日。
       活動詳情:http://convention.nursingsociety.org/
     摘要遞交:http://convention.nursingsociety.org/abstracts.html
 
護理界最新人事動態
    恭賀張委員瑩如榮任台南市護理師護士公會理事長
 國際護理榮譽學會 中華民國分會
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